[近視雷射] Randleman 角膜膨出之危險分數

 本經典研究刊登於Ophthalmology 2008; 115:37–50

閱覽連結 https://tinyurl.com/y2kmpd6o

請注意這篇的年代為2006，回顧自院與世界上之文獻之時段為1994-2005

當時LASIK主流為 "板層刀" 所以設計出來的角膜瓣厚度與實際切出來的厚度是不一樣的

以下分析了有無膨出的組別差異

下圖統計了發生角膜膨出的時間，看起來四年之內都是有可能的

下圖可以看到 殘餘的角膜厚度 250-300um還是有可能會發生膨出的

以下兩張 經典中的經典

如果危險分數為0-2 可以進行LASIK與PRK

後期因為飛秒製瓣的發展，其安全性也高過本研究時期的LASIK

(回顧:家人的LASIK https://tinyurl.com/voffkfm)

(回顧: 飛秒與板層刀製瓣 https://royeye.blogspot.com/2020/06/blog-post_15.html)

(回顧: 飛秒的意義 https://royeye.blogspot.com/2020/06/blog-post_11.html)

至於SMILE呢? 那時候還沒有商轉的SMILE呢!

[近視雷射] SMILE術後之角膜膨出

 本研究刊登於Clin Ophthalmol. 2017 Sep 15;11:1683-1688. 

回顧了2011-2017年的全球文獻有四個人的七隻眼睛發生了SMILE術後之角膜膨出。

平均之Randleman ectasia risk score為4±3 (範圍: 1-8)

平均之改變組織比例( percent tissue altered (PTA))為38%±6% (範圍: 30%-47%)

[近視雷射] 有效光區的計算

 

本文提供了一個計算方式

就是把術前術後的相減地圖，術前術後的切線屈光度( tangential curvature)差異為零

在六個軸共12的點的X,Y值計算 這個有效光學區的範圍

等等會再出現下面這張圖

[近視雷射] SMILE的重點回顧

本研究發表於Asia Pac J Ophthalmol (Phila) . Sep-Oct 2019;8(5):351-354.

可免費閱覽:https://tinyurl.com/y5qhye98

韓醫師與復旦大學團隊觀察26位病患47隻眼睛(術前平均等效球面度數-6.30 ± 1.47 D)，追蹤四年，裸視與低/高階像差皆無變化。(BMC Ophthalmol . 2016 Aug 30;16(1):149.)

SMILE不若LASIK會受到雷射能量與角膜基質濕度的變化。(Eye and Vision 2015; 2:12.)

 高度近視(等效球面度數< -6D)，比起低中度近視，術後較會有回退現象，可能跟表皮重塑、近視進展有關。高度與中低度近視，術後一年的裸視皆優於術後第一天的裸視。(BMJ Open 2016; 6:e010993.)吳文靜醫師與天津醫科大學團隊建議，高度近視需增加修正幅度。( 0.13×Attempted SE (D)−0.66 D)

上海第九人民醫院整理了11篇文獻，收集了532顆接受SMILE的眼睛，569顆接受FS-LASIK的眼睛，術後的等效球面、失去一行最佳矯正視力、裸視優於1.0、度數誤差在100以內的比例皆相同。高階像差在兩群都有增加，但是第三個月後SMILE組別有下降。(J Refract Surg 2016; 32:256–265)

因為SMILE機台無法追蹤眼球旋轉，所以在散光超過150的病患，會有一些病患欠矯。( Br J Ophthalmol 2016; 100:553–559)

但是可以藉由術前畫記號改善。(J Refract Surg . 2017 Aug 1;33(8):506-512)

 SMILE的術後有效光區稍微大於FS-LASIK。(Cornea 2015; 34:392–397)

光學區可以小於暗室瞳孔大小0.2mm也不會影響視覺品質。 

比起LASIK，SMILE較不傷害角膜神經；但是薄的上蓋(100~130um)仍然比起厚的上蓋(>130um)，稍微較傷害神經。(Eye Vis (Lond) 2014; 1:3.)

 有些研究認為SMILE後的眼睛生物力學強度優於LASIK，但也有研究認為沒有差別。(J Cataract Refract Surg . 2014 Jun;40(6):963-70.) 

 SMILE的術後視力恢復略慢於LASIK，尤其是醫師經驗不足時。SMILE有較高的包氏層微觀皺褶，但是不影響術後視力與像差。(J Refract Surg . 2013 Oct;29(10):668-74.)

SMILE目前若是術後需要調整，仍須借助PRK或是LASIK，但是有一例使用SMILE調整的案例被報導。(J Refract Surg . 2015 Oct;31(10):708-10)

[近視雷射] 瞳孔中心、視軸中心、角膜頂點

 本圖引用自https://www.aao.org/image/angle-kappa-2

在做近視雷射時，醫師必須決定角膜消融的中心點

視軸中心: 實際上物體發出的光、經過角膜、水晶體，到黃斑小凹的連線；實際存在-但是不易測量與標記

瞳孔中心: 容易對齊，但是瞳孔大小不同可能測出/目測的中心點不同；病患在檢查機台、手術台、術後的室內室外白天黑夜都不同；所以實際上去對齊瞳孔中心，可能在不同環境下表現也不同

角膜頂點: 容易測量，且有商用機型可以直接連結削融雷射機台

Angle kappa 就是視軸與瞳孔中心軸的差異。每個人不同，大略可以用光照射的反光點與瞳孔中心的差異，來判斷angle kappa。

理論上，若是我們可以把角膜消融的中心點與視軸中心放在一起，可以達到最好的效果。

但是，有趣的來了，即使我們不接受近視雷射手術，瞳孔中心、視軸中心、角膜頂點也是不一樣的，所以如果比起天生的角膜，削融中心可以更接近視軸，那的確可能會有更高的最佳矯正視力。

除了瞳孔中心、視軸中心、角膜頂點之外，我們躺下與坐著會有眼軸旋轉(cyclorotation)的差異，可能會對減少散光有打折扣的效果。

[近視雷射] 針對角膜頂點之SMILE 有更好的結果

本研究刊登於 Cornea . 2015 Apr;34(4):392-7

想了解使用SMILE "對準瞳孔中心"與"對準角膜頂點"

收錄了101位病患的的101隻眼睛(平均25±4歲、近視-4.95±1.66 Diopter、散光-0.70±0.70 Diopter)

使用SMILE機器的錄影與  WaveLight Oculyzer II (Alcon)測量 偏移瞳孔中心/角膜頂點的距離

首先依照 削融中心點與瞳孔中心距離，近的(1PC組):77顆眼睛、遠的(2PC組):24顆眼睛

再來依照 削融中心點與角膜頂點距離，近的(1VNC組):42顆眼睛、遠的(2VNC組):59顆眼睛

 結果分析:

1. 術前術後最佳矯正視力相同

削融中心點與瞳孔中心距離

近的(1PC組):77顆眼睛 65%

遠的(2PC組):24顆眼睛 71%

削融中心點與角膜頂點距離

近的(1VNC組):42顆眼睛  83%

遠的(2VNC組):59顆眼睛  53%

2. 術後裸視1.0或以上

削融中心點與瞳孔中心距離

近的(1PC組):77顆眼睛 97%

遠的(2PC組):24顆眼睛 98%

削融中心點與角膜頂點距離

近的(1VNC組):42顆眼睛  100%

遠的(2VNC組):59顆眼睛  97%

3. 術後等效球面  ±0.5 D

削融中心點與瞳孔中心距離

近的(1PC組):77顆眼睛 96%

遠的(2PC組):24顆眼睛 100%

削融中心點與角膜頂點距離

近的(1VNC組):42顆眼睛  100%

遠的(2VNC組):59顆眼睛  95%

4. 術後高階像差(HOA)

離角膜頂點近的(1 VNC組): 勝過  離瞳孔心中近的(1PC組)

離角膜頂點遠的(2 VNC組): 輸於  離瞳孔心中遠的(2PC組)

結論:

針對角膜頂點之SMILE 有更好的結果

點評: 高階像差的2PC組離瞳孔中心較遠，也許代表了更接近角膜頂點，不過文章沒有明說；文章未也說明了，未收集到六個月後的結果。

[視網膜] 糖尿黃斑水腫病患在白內障術前一個月 注射地塞米松

本文刊登於Sci Rep. 2020 Mar 26;10(1):5534.

可免費閱覽 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7099086/

前瞻收錄17位病患(八男九女)的17顆眼睛，14顆眼睛是非增值期/3顆是增值期糖尿病視網膜病變，都是曾經接受過治療(17顆眼睛都打過抗血管新生因子制劑-三針以上、6顆有打過地塞米松、3顆有打過局部雷射)但仍有糖尿黃斑水腫之病患。

本研究開始時，所有病患都施打地塞米松後房制劑(傲迪適®眼後房植入劑/dexamethasone intravitreal implant 0.7mg);一個月內接受白內障手術。

注射地塞米松前平均視力為42.3 ± 9.6個字，一個月追蹤，白內障手術術前平均視力為42.3 ± 9.4個字。(換成Snellen視力表為0.14)

白內障術後一個月平均視力為58.7 ± 11.9個字，術後兩個月平均視力為60.2 ± 12.1個字，術後三個月平均視力為58.9 ± 11.8個字。(換成Snellen視力表為一個月平均視力為0.30，術後兩個月平均視力為0.32，術後三個月平均視力為0.30)

注射地塞米松前的平均黃斑厚度為479.3 ± 89.7μm。白內障手術前當天的黃斑厚度是386.2 ± 76.9μm， 術後一個月的黃斑厚度為339.1 ± 96.7，術後兩個月的黃斑厚度為342.3 ± 95.2 μm，術後三個月的黃斑厚度為400.8 ± 102.9 μm。

白內障術後第三個月，35.3%的眼睛再度復發黃斑水腫。

承上，本篇作者認為在白內障手術前一個月內施打地塞米松是可以預防糖尿黃斑水腫惡化的方式。

本篇作者的結論有道理嗎?

本篇追蹤時間僅僅三個月，較短。

每個病患在此針地塞米松治療前，都有差異很大的治療過程；是否可以歸納成同一個族群? 實在存疑。

我們可以有什麼樣的解讀?

其實本篇可以看到，等到黃斑水腫再用地塞米松預防/減緩黃斑水腫，仍舊無法讓病患有好的視力。(僅0.3左右)

類似的研究有Eur J Ophthalmol 2015; 25 (2): 168-172，展示了12位糖尿黃斑水腫的病患於白內障手術合併地塞米松治療，術前黃斑厚度392.9μm/視力0.1，術後追蹤11.5個月後，黃斑厚度為300.3μm/視力0.4。

這兩篇病患平均年齡相近，本篇72.3歲、Eur J Ophthalmol這篇為73.5歲。注射地塞米松前-黃斑厚度，本篇為479.3 ± 89.7μm、Eur J Ophthalmol這篇為392.9μm。本篇病患的黃斑水腫嚴重較高，也在結果驗證了本篇病人的預後較差。

白內障手術當下合併地塞米松or白內障手術前一個月注射地塞米松?

Eur J Ophthalmol 2015; 25 (2): 168-172與Eur J Ophthalmol . 2017 Jun 26;27(4):433-437.是手術當下同時合併地塞米松治療。

但是2015這篇的嚴重度輕、2017這篇嚴重度高(術前視力為16.7 ETDRS 字母/Snellen僅0.027!!、平均黃斑厚度451 μm。) 不適合直接比較。

J Ophthalmol . 2017;2017:4896036 也是手術當下同時合併地塞米松治療。黃斑水腫術前平均486 ± 152.4 μm，術前平均視力為0.2；看起來是與本篇(術前平均視力0.1/黃斑厚度479.3 ± 89.7μm)較接近。

本篇術後三個月平均視力平均為0.30，J Oph這篇術後90天平均視力為0.35。看起來術前一個月施打與白內障手術合併施打，效果是接近的。

在黃斑尚未水腫、但是需開白內障的狀況下，是否該注射地塞米松呢?

應該是的。

回頭去看Retina . 2018 Mar;38(3):490-496.，在24位"有糖尿病視網膜病變&無黃斑水腫"病患展示了地塞米松可以讓黃斑水腫不發生。而且也沒有任何的副作用/併發症。 術前最佳矯正視力平均為0.4、術後一週為0.6、一個月為0.8、三個月為0.8。