[視網膜] 糖尿黃斑水腫-白內障術後一個月可追加地塞米松

本研究線上發表於Acta Diabetol . 2020 May 4.

希望知道在糖尿黃斑水腫的病患，應該在白內障手術合併地塞米松注射、或是白內障術後一個月再做地塞米松注射。各收錄了20顆眼睛。在地塞米松注射後的第一個月、第四個月、地12個月與第24個月追蹤。

結論是: 視力兩組沒有差別、黃斑消水腫效果在合併手術組的術後第一個月是比延遲注射好。在第十二個月時，有95%的眼睛需要再度治療。

本研究最優秀之處:追蹤達兩年!

這篇研究不足之處

在合併手術組(n=20)中，一顆眼睛曾接受過抗血管新生因子(anti-VEGF)治療，七顆曾接受過地塞米松療，剩下12個眼睛曾接受過抗血管新生引子治療與地塞米松治療。13顆眼睛是有增值期糖尿病視網膜病變(PDR)。

在延後注射組(n=20)中，一顆眼睛曾接受過抗血管新生因子(anti-VEGF)治療，九顆曾接受過地塞米松療，剩下10個眼睛曾接受過抗血管新生引子治療與地塞米松治療。10顆眼睛是有增值期糖尿病視網膜病變(PDR)。

都不是很乾淨的分組。

這篇在台灣適用嗎?

筆者覺得可能很困難，如果病患接受白內障手術的當下，已經有黃斑水腫，就應該立即注射抗血管新生因子或是地塞米松，不太能接受什麼都不打。或是應該先接受抗血管新生因子治療，再接受白內障手術。

(可以看到延後注射組，等於是第一個月放給他腫!!??)

但是，反個方向來說，如果病患一開始因為經濟考量，不願意於白內障手術時同時接受抗血管新生因子/地塞米松治療，若是在一個月內反悔，則注射地塞米松仍可以達到合併手術的效果。

不過也又其實，如果以台灣健保目前制度來說，因為白內障手術是包裹給付(DRG)，所以其實理論上台灣醫師在白內障手術時同時注射藥物，注射手術費用是不給付的。

[視網膜] 糖尿病-使用地塞米松預防黃斑水腫

本研究刊登於Retina . 2018 Mar;38(3):490-496. 

可免費閱覽:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5841849/

本研究前瞻收錄24位病患(17男7女;平均63.7歲)的24顆眼睛，皆為第二型糖尿病且有至少有輕微糖尿病視網膜病變(41.7%為輕微非增值期、33.3%為中度非增值期、16.7%為嚴重非增值期、8.3%為經過治療的增值期)。

術前平均黃斑厚度為241.1 um、術後一個月為238.9um、術後三個月為248um。沒有任何一顆眼睛黃斑厚度增加50um以上。術前最佳矯正視力平均為0.4、術後一週為0.6、一個月為0.8、三個月為0.8。沒有任何一顆眼睛眼壓超過22mmHg。

本研究優秀之處

本研究在24位病患展示了地塞米松可以讓黃斑水腫不發生。而且也沒有任何的副作用/併發症。

可惜之處

本研究試圖說明，在術前沒有黃斑水腫的糖尿病視網膜病變族群，使用地塞米松後房製劑(傲迪適®眼後房植入劑/dexamethasone intravitreal implant 0.7mg)，可以預防術後的黃斑水腫。

前瞻性研究本屬佳績，但是可惜的是，收錄的案例仍然不夠多。

也沒有同時收錄對照組(有糖尿病視網膜病變、無黃斑水腫；白內障術後不打地塞米松)

若是可以大規模的前瞻性收錄糖尿病視網膜病變、無黃斑水腫的病患，且有適當的對照組，或許這個推斷可以被證實且推廣。

[視網膜] 地塞米松合併白內障手術 三個月內黃斑水腫皆得控制

 本研究刊登於J Ophthalmol . 2017;2017:4896036 

(可免費閱覽:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5572607/)

本研究回溯收錄16位(七男九女)黃斑水腫合併白內障病患的16顆眼睛，術後觀察至少三個月。

黃斑水腫術前平均486 ± 152.4 μm，術後30天平均365.5 ± 91 μm，術後60天平均 326 ± 80 μm，術後90天平均362 ± 134 μm。術前平均視力為0.2 (20/105, logMAR=0.72)，術後30天為0.33(20/60, logMAR=0.48)，術後60天為0.37(20/53, logMAR=0.42)，術後90天平均為0.35 (20/57, logMAR=0.46)。所有時間視力都是顯著的進步。

只有一顆眼睛眼有眼壓升高(28mmHg)，但是用降壓藥水順利控制。沒有任何其他的副作用/併發症。

本研究優秀之處 

本研究收錄了一些其他研究沒有的細節，像是病患平均數前糖化血色素(HbA1c)7.76%，且全部使用胰島素控制。一位病患是第一型糖尿病，15位病患是第二型糖尿病。平均患有糖尿病時間為20.1年。

本研究也具象化了 術後一個月/兩個月/三個月的黃斑水腫變化。

本研究不足之處

回溯、且案例數量低。追蹤時間較短，僅三個月。也未分析不同期別的糖尿病視網膜病變。

作者也提到病患間的高度異質性，像是術前水腫就範圍高達270-789μm，術前視力就範圍高達0.1-0.8 (按:那為什麼0.8要開刀??沒有解釋XD)，可能根本就代表不同族群。

眼壓也未提及是否考量到角膜厚度(但是幾乎絕大多數的視網膜科研究都沒有效正這個因素)，當然也未檢驗此眼壓是否真的有傷害到視神經。

而且，關於長久的預後，像是之後視網膜出血、剝離、是否需要雷射或是再注射藥物等等都沒有辦法看到。

[視網膜] 糖尿黃斑水腫-白內障手術立即注射地賽米松

本研究刊登於Eur J Ophthalmol . 2017 Jun 26;27(4):433-437.

前瞻收錄了19位病患的19顆眼睛-皆合併糖尿病黃斑水腫與白內障。

術前視力為16.7 ETDRS 字母、平均黃斑厚度451 μm。11顆眼睛沒有治療過。

白內障手術後立即注射地塞米松後房製劑(傲迪適®眼後房植入劑/dexamethasone intravitreal implant 0.7mg)

術後一週 平均視力進步15個字(範圍0-29個字)、黃斑消腫147 μm (範圍 69-236 μm)

術後一個月 平均視力進步18個字(範圍3-32個字)、黃斑消腫193 μm (範圍 76-304 μm)

至少兩個月內都沒有任何眼睛有水腫增加的現象

三個月的時候 有一顆眼睛復發黃斑水腫

四到五個月有14顆眼睛復發黃斑水腫

六個月後 剩餘的四顆眼睛復發黃斑水腫

三顆眼睛有眼壓上升到 21-24mmHg，但是就沒有更高了。

曾經治療過的(8顆眼睛) vs 從來沒治療過的(11顆眼睛) 黃斑水腫的復發時間

曾經治療過的組別: 更早復發 平均在4個月

從來沒治療過的組別: 晚復發 平均在5.8個月

本研究不足之處

本研究都是第二型的糖尿病病患。

10顆眼睛是非增值期糖尿病視網膜病變(NPDR)、9顆眼睛是接受過全視網膜雷射的增值期糖尿視網膜病變(laser-treated PDR)。並沒有分開分析。

眼壓也未提及是否考量到角膜厚度(但是幾乎絕大多數的視網膜科研究都沒有效正這個因素)

是否在台灣可以適用?

也許是可以的! 筆者的許多老師與自己的治療方式，在糖尿病視網膜病變(Moderate NPDR以上)與黃斑水腫(DME)都會在白內障術後施打一針抗血管新生因子(anti-VEGF)。

但是的確有一些族群是不適合施打抗血管新生因子(anti-VEGF)的，像是有中風或是心肌梗塞、懷孕等等，也許就可以考慮使用地塞米松後房製劑。

[視網膜] 白內障手術同時使用地塞米松治療黃斑水腫

本研究刊登於Eur J Ophthalmol 2015; 25 (2): 168-172

回顧了12顆糖尿病黃斑水腫與12顆靜脈阻塞黃斑水腫的白內障眼睛，於白內障手術時同時注射地塞米松後房製劑(傲迪適®眼後房植入劑/dexamethasone intravitreal implant 0.7mg)

術前平均年齡為73.5歲，11位為男性/13位為女性，平均視力為0.1、黃斑厚度為530.2 ± 218.9 μm

平均追蹤13個月，最後平均視力為0.3，黃斑厚度為300.7 ± 78.1 μm；有12顆眼睛需要再次治療，再次發生水腫平均時間為21週。有一顆打第二針地塞米松的眼睛有眼壓上升。沒有其他的副作用與併發症發生。

可以看到次群組分析的結果，靜脈阻塞組初始黃斑水腫較高，可能會有消水腫效果更好的感覺。但是，其實是糖尿病黃斑水腫組視力進步比較明顯、且有統計上的顯著意義。

本研究仍有一些不足之處

由於案例較少，而導致組內有相當的異質性(heterogenecity)。

糖尿病視網膜病變的期別並未說明，靜脈阻塞組有10顆眼睛是全靜脈阻塞、2顆是分支靜脈阻塞，發現黃斑水腫到白內障手術的時間為糖尿組:28週/靜脈阻塞組:14.5週。

24顆眼睛中，21顆眼睛的病患有高血壓、16顆眼睛的病患有糖尿病(也就是4位靜脈阻塞組是有糖尿病的)，1顆眼睛的病患有需要用藥的高血脂。八顆眼睛曾經接受過抗血管新生因子製劑(anti-VEGF)的治療，但是最後一針至少都有隔八週以上。八顆眼睛曾經接受過黃斑雷射的治療，但是雷射至少都有隔十週以上。有一顆眼睛曾經於20周前接受過地塞米松的注射。以上這些都未被分開分析。

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[視網膜] 地塞米松 回顧

繼 瑞德西偉(remdesivir)、羥氯奎寧(hydrochloroquine)之後

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地塞米松(dexamethasone) 已證實可以下降新冠肺炎患者之死亡率 (https://tinyurl.com/y3j795v6)

那您知道 地塞米松(dexamethasone) 也是眼科治療的利器嗎?

除了眼表層的發炎的常用藥 滴朗 Delone (https://tinyurl.com/y64c27ls)

地塞米松(dexamethasone)更可以治療 頑強的 葡萄膜炎、視網膜靜脈阻塞、糖尿病黃斑水腫

近期更拿來治療 白內障術後黃斑水腫 (國際上已經有零星案例報告，本院亦已投稿特殊案例 2020中眼年會)

前期複習請見:

打的類固醇: https://royeye.blogspot.com/2019/12/blog-post_27.html

抗血管新生/類固醇製劑 2020/03之後可轉換 https://royeye.blogspot.com/2020/02/dmecrvo.html

以下幾集 將回顧 地塞米松 與 愛力根(Allergan) /艾伯維(Abbvie)