[近視雷射] 前導波?Q值?地圖導引? LASIK的精雕密碼

2020年第一天就來填一個大坑
住院醫師時常搞不清楚 前導波導向、優化...等等，聽起來很像

高階像差

一般常聽到的 遠視/近視/散光是低階像差 大約占眼睛影像模糊的九成因素
(複習請進:  https://royeye.blogspot.com/2019/12/1_20.html)
 Dr.Arup Chakrabarti有個生動的描述:理論上天空上的星都已經是遠方的平行光了，但是自古以來人們就常看到星星有光暈、三芒、四芒、...十芒等，這些都類似於高階像差。
弗里茨·澤爾尼克 (Frits Zernike)因描述高階像差而得到1953的諾貝爾獎。(pic from:wikipedia)

(from: https://tinyurl.com/ta9heq5)

(from: www.gatinel.com)

PRK表面消融術(Surface Ablation)

PRK其實已經是很不錯的手術

目前也有transPRK可以消除手術的誤差

過去有的缺點包含 高度近視會容易產生術後混濁(Haze)、恢復期久 其實也漸漸有些對應策略

LASIK 三本柱

為了修正PRK恢復期過長、術後混濁的缺點 LASIK應運而生

後期更加入了高階像差的修正
讓追求更好視力的病患有更多的選擇

(from: https://tinyurl.com/rzrpvqk)

三本柱意謂 會需要三台機器: 檢查+製瓣+消融
這也是許多PTT: Laser-eye板友會比較的重點

若是病患角膜已經存有較高的高階像差，或是曾經接受過屈光手術，前導波導引可以降低高階像差

前導波導引/導向(Wavefront-Guided,WFG);消彌原有高階像差

(from:wikipedia; 實際上測量前導波的原理)

前導波，其實可以在理解成波前(wave-front)

請回想高中理化的相加干涉、相減干涉

如果兩道波 走的距離是波長的倍數 就可以波峰加波峰 波谷加波谷 就相加

如果兩道波 走的距離是波長的倍數+0.5波長 就可以波峰加波谷 波谷加波峰 就相減

所以，只要知道光速、波長、每個sensor的波程差(Optical Path Length,OPL)，就可以知道視網膜上每個點的光程差距；可以在角膜上進行修正

優點: 在術前高階像差(HOA)RMS(方均根/平方平均數)>0.3μm，可能可以比WFO有更好的術後HOA
缺點: 會因為瞳孔大小、病患年紀(白內障)、是否使用調節力而有測量誤差

常用的機器組合
iDesign+Intralase+Star S4 IR
iDesign+iFS+ Star S4 IR
WaveScan+Intralase+Star S4 IR
WaveScan+iFS+ Star S4 IR

前導波優化(Wavefornt-Optimized, WFO);邊緣優化

主要是為了修正消融光斑在治療區邊緣 1.出現反射光、能量喪失 2.打在弧面上、光斑變成橢圓分散能量；而且也改善過渡區(transitional zone)的光學效果。若是邊緣打得不好，就會引發新的高階像差。
不一定需要角膜地形圖也可以做:可以用低階像差矯正+邊緣優化，就可以達到很好的效果。

常用的機器組合
Topolyzer+FS200+EX500
FS200+EX500

在2011年的統合分析中，術後視力與屈光度WFO/WFG沒有統計上的差別。(Optometry and Vision Science 2011; 88(12): 1463-1469.)在2011年，伊朗的醫師則隨機在41位病患的左右眼隨機使用WFO/WFG的LASIK，發現術後視力與HOA的狀態是幾乎一樣的；只有在C6 trefoil (P=.006)WFG有取得優勢。(J Refract Surg. 2011 Apr;27(4):245-50)

這裡也有個誤區可以藉此補充說明，其實不論是WFG還是WFO，術後的HOA都是增加的。

(J Refract Surg. 2011 Apr;27(4):245-50)

若是病患角膜的光學效果不理想，則角膜地圖分析可能是個較可靠的方式

使用角膜地圖分析，不會因為瞳孔大小、病患年紀(白內障)、是否使用調節力而有測量誤差

Q值引導飛秒雷射(Custom Q-guided; FSQ-LASIK)

Q值是描述一段拋物線的非球面程度(asphericality) 沒有單位, -0.5是完美的拋物線;也只有描述角膜的前表面
球面像差是Zenike函數之一 計算方式為RMS 單位是μm 光線有通過角膜的前+後表面 完美的球面像差是0
一般年輕角膜的Q值是負的( prolate 扁長型)、球面像差是正的
 (順帶一提是 年輕時水晶體是正球差 年老時是負球差 所以中年後+未開過刀->大多會有球面像差變多的現象)
PRK或是上述的WFO, WFG-LASIK可能就會出現打完角膜前表面變扁平 oblate

主打節省角膜組織、夜間開車少眩光、減少過渡區/擴大光學區

常用的機器組合
Topolyzer+FS200+EX500
Topolyzer+Intralase+Wavelight (Eye-Q軟體)

角膜地圖導引(GCT-LASIK)

掃描每個病人角膜前22,000個點
每個人都有類似於指紋的專屬方案
專修 久戴隱形眼鏡之不規則角膜、角膜頂點與瞳孔中心差距較大者

放上我覺得不錯的演講 https://www.youtube.com/watch?v=GQZHVzYlHOs

常用的機器組合
Topolyzer+FS200+EX500
Topolyzer+Intralase/FS200+Wavelight(Contoura軟體)

Topography-Guide vs WFO 地圖導引 對決 邊緣優化

根據J Refract Surg. 2017 Jan 1;33(1):6-10

Shetty醫師等人在30位病患，一眼使用WFO、一眼使用topography guide(他用TCAT做縮寫)

在總體像差、低階像差 TCAT獲勝

高階像差中的球面像差以TACT獲勝; 但是總體高階像差沒有統計上的差異

術後的Q值沒有統計上的差異: WFO (0.6 ± 0.1), TCAT (0.51 ± 0.09)

術後視力(裸視&最佳矯正視力)沒有統計上的差異

目前小弟搜尋pubmed目前沒有其他的1對1PK對決結果 .....

結論

根據生活型態與角膜厚度 醫師可能會跟你推薦不同的方案

本文參考:AAO Sec13, Mayo Foundation, www.gatinel.com, wikipedia, 博士眼科、諾貝爾眼科、哈佛眼科網頁

[白內障] 台灣常用的人工水晶體

這是一個非常大的題目，可能會花比較久寫完，若是有我沒有提到片子也可以提醒我一下
而且你放心 我不會寫勝敗比較表的 也不會有價目表的

人工水晶體又稱IOL(intraocular lens)

單焦鏡片
-球面鏡片
Alcon: SA60AT, SN60AT(黃片),
AMO/Johnson & Johnson/Sensar: AAB00("眼力健"勝視明)
久和: ACR6DSE/ACR6DSEM(久和"克洛瑪")
鈦沅:  570C, 620H"銳能"推注式

-非球面鏡片
Alcon: SN60WF/IQ(黃片), Clareon
AMO/Johnson & Johnson/Sensar: AR40e/AR40E/AR40M("眼力健"勝視明, 艾米歐\勝色)
Tecnis: ZCB00
Zeiss: Acri．Smart36A
久和: "Physiol" Micropure 123 Preloaded
Nidek: Aktis SP SZ-1(黃片)
B&L: MX60
鈦沅:  970C, 920H"銳能"推注式

類單焦鏡片:
AMO/Johnson & Johnson: ICB00 Eyhance


長焦段鏡片
AMO/Johnson & Johnson: ZXR00/Symphony

多焦鏡片: 可以用遠中近，或是抗老花
Alcon: IQ ReSTOR +2.5/+3.0(雙焦)
久和: "PHYSIOL" POD F MULTIFOCAL(三焦/黃片)
Zeiss: AT Lisa Tri

散光單焦鏡片
久和 ANKORIS
B&L: MX60T

散光多焦點
Zeiss: AT Lisa Tri Toric
久和: "PHYSIOL" POD FT MULTIFOCAL(三焦/黃片/散光)

除了聚光之外，還有什麼特殊的功能呢?

*Square-edge: 可以減少表皮細胞爬到人工水晶體的內側/後側，變成二次白內障
*Hydrophobic/Hydrophilic: 厭水性/親水性
厭水性理論上有可能會有水進入聚合物晶格, 造成香檳氣泡霧化(glistening)。但是也有Nidek宣稱可以用雙重晶格方式，減少水分進入晶格。

*Iris-fixation: 若是水晶體囊袋破損嚴重，我們就可以使用Artisan/Worst Lens，可以夾在虹膜前或是虹膜後。
*黃片:

[眼病理學] 黑色素瘤

眼睛裡有黑色素? (黑人問號?)
一般人聽到這句話 想必是聽不懂吧
其實人眼裡也是會長痣的 不是只有皮膚上會有痣
其中有有一部分黑色素的細胞可能會發生變異 而形成黑色素瘤(Melanoma 歐嘛嘛)

脈絡膜痣

8%人口有脈絡膜痣，大多為平、灰到褐；少部分可以合併漿液性視網膜剝離、橘色色素、脈絡膜新生血管。
厚度小於1mm可以用OCT檢查、超過1mm可以用超音波檢查。總生長在1mm以內算可以接受，但是每年生長速度應低於0.1mm。40歲以內較會長大(54%的病人)、60歲以上只有19%的病人會有痣長大。若40歲以上有明顯的長大，應該要懷疑惡性變化。

(from: https://www.slideshare.net/amarayousef/choroidal-nevus-melanoma)

虹彩黑色素瘤
若有確定長大、或是引起次發性青光眼，則可以做診斷性+治療性切除。放射團塊或是質子治療亦可以考慮。預後佳，死亡率僅1-4%。

睫狀體、脈絡膜黑色素瘤
白人(8.6/百萬)多於亞洲人(0.2/百萬); 僅1%是在未成年人；80%是診斷於45-80歲；歐美好發年齡是60-65歲，亞洲是45-50歲。

(from: https://www.slideshare.net/amarayousef/choroidal-nevus-melanoma)

<診斷SOP>

詢問家族史有無腫瘤
眼底鏡

<其他檢查>

超音波: 最重要的檢查。high-amplitude initial echoes and low-amplitude internal reflections (low internal reflectivity)
FA/ICG 非診斷要件，但是可以用ICG評估血管的變化、尤其是放射源治療後。
FAF可以凸顯橘紅色變化
OCT/EDI mode 可以看後極部/小於1mm的病灶
CT/MRI:適用於opaque media、評估鞏膜侵犯

<必須先排除的鑑別診斷>

痣: 6-10%也會有橘紅色素、9-15%也會有視網膜下出液、11-58%會出現結節/疣(drusen)。
     厚度>3mm: 略大於20%是黑色素瘤
     厚度<1mm:僅1%可能是黑色瘤
     1-3mm最難診斷

<記憶口訣-如何狀況要懷疑黑色素瘤>

to find small ocular melanomas?
thickness: 厚度要大於2mm
fluid: 視網膜下出液
symptoms: 影像扭曲、光感、視野散失
orange: 橘紅色素
margin: 邊緣侵犯視神經

<其他可能的指標>

大的初始大小
缺乏結節/疣、RPE退化
超音波下腫瘤內均勻低反射
螢光顯影的熱點

有學者統計七年以上的284個良性的脈絡膜痣，有31%有明確的變大(直徑增加1mm)；細分為40歲以下(54%有變大)、60歲以上(19%有變大)
除了追蹤之外，若真的有快速長大，可以經鞏膜或是眼內採樣。

Melanocytoma:黑色素細胞瘤fibrillary, feathery margin, 很少轉變成黑色素瘤。可以合併視野缺損、RAPD、盲點擴大。

Congenital hypertrophy of the RPE (CHRPE 蝦皮?): 清楚的邊界、平、非常深色，可以介於1-10mm，在較老的病患可以出現去色素的小凹。也是可以慢慢變大。Gardner syndrome可能會有大量類似CHRPE的病灶。

AMD年齡相關黃斑病變:大量陳舊出血可能會跟黑色素瘤有一點像。

黑色素瘤治療

需要考量:腫瘤大小、位置、侵犯深度、雙眼視力狀況、年齡、全身健康、病患與醫師的偏好

觀察: 有長大才採樣
眼球摘除: 術後合併放射治療可以減低局部復發率，但是不改變死亡率

放射團塊:碘125(gamma)/銣106(beta)；大約五成病患會有視力減低、或是白內障、青光眼，一年以後才會發生
粒子治療:質子或氦核，副作用與光子治療類似。
外源照射光子治療: 過去認為效果不好；但是有電腦定位與伽馬刀後又開始有醫師使用，副作用同上粒子治療與放射團塊。

加熱雷射與光動力: 單獨使用效果不好、比放射團塊差。
手術切除:須非常有經驗的醫師才有辦法做，且無法確認切除邊緣是否乾淨、術後也須合併放射治療
化學治療:效果不佳，但是可以在轉移腫瘤狀態下加減使用
免疫療法: 還在研究
大範圍切除:即便有鞏膜外轉移的案例也很少用了


以上參考AAO Section 4, 2017-2018

[視網膜] 打的類固醇

撰寫中

Dexamethasone intravitreal implant (如Ozurdex) (104/05/1、105/8/1、106/4/1)

1.用於非感染性眼後房葡萄膜炎病人，需符合下列條件：

(1)限地區醫院以上層級(含)之眼科專科醫師施行。

(2)需排除因感染性引起之眼後房葡萄膜炎如肺結核、梅毒、弓漿蟲等之感染。

(3)矯正後視力介於0.05和0.5之間。

(4)需符合下列治療方式之一：

Ⅰ.葡萄膜炎之患者以口服類固醇控制病情，反應不良或仍有發炎與黃斑部水腫者，需輔以cyclosporin或其他全身性免疫抑制劑，經前述治療眼睛發炎仍無法控制者。

Ⅱ.無法口服全身性藥物(類固醇或cyclosporin)控制者：

i.懷孕或正在授乳的婦女。

ii.罹患活動性的感染症的病患。

iii.身上帶有人工關節者，罹患或先前曾罹患過嚴重的敗血症(sepsis)者。

iv.惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)的病患。

v.免疫功能不全者(Immunodeficiency)。

vi.曾因其他疾病服用上述口服全身性藥物，有嚴重併發症或後遺症者。

(5)每眼限給付1支。

(6)給付後六個月內不得使用cyclosporin藥品。

(7)需事前審查，並檢附病歷摘要及符合下列條件之一之診斷依據。

Ⅰ.一個月內有效之OCT 顯示中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧300μm。

Ⅱ.一個月內有效之FAG (fluorescein angiography)看到血管明顯滲漏現象或黃斑部囊狀水腫。

2.用於中央視網膜靜脈阻塞(CRVO)導致黃斑部水腫，需符合下列條件：(105/8/1、106/4/1)

(1)未曾申請給付新生血管抑制劑(anti-angiogenic agents)者。

(2)限眼科專科醫師施行。

(3)限18歲以上患者。

(4)中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧300μm。

(5)已產生中央窩下(subfoveal)結痂者不得申請使用。

(6)須經事前審查核准後使用。

Ⅰ.第一次申請時需檢附一個月內之病眼最佳矯正視力(介於0.05~0.5(含)之間)、眼底彩色照片、FAG (fluorescein angiography)、OCT (optical coherence tomography)及相關病歷紀錄資料。。

Ⅱ.經評估需續用者，再次申請時需檢附第一次申請資料及再次申請前一個月內有改善證明之相關資料。

Ⅲ.第一次申請以2支為限，每眼最多給付4支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(106/4/1)

3.用於糖尿病引起黃斑部水腫 (diabetic macular edema, DME)之病變，需符合下列條件：(106/4/1)

(1)未曾申請給付新生血管抑制劑(anti-angiogenic agents)者。

(2)限眼科專科醫師施行。

(3)中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧300μm。

(4)已產生中央窩下(subfoveal)結痂者不得申請使用。

(5)近三個月內之糖化血色素(HbA1c)數值低於10%，並於每次申請時檢附近三個月內之檢查結果。

(6)須經事前審查核准後使用。

Ⅰ.第一次申請時需檢附一個月內之病眼最佳矯正視力(介於0.05~0.5(含)之間)、眼底彩色照片、FAG (fluorescein angiography)、OCT (optical coherence tomography)、及相關病歷紀錄資料。

Ⅱ.經評估需續用者，再次申請時需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢送使用後有改善證明之相關資料。

Ⅲ.第一次申請以3支為限，每眼給付以5支為限，須於第一次申請核准後5年內使用完畢。

(7)有下列情況不得申請使用：

Ⅰ.血管新生型AMD進展至視網膜下纖維化或advanced geographic atrophy者反應不佳或因其他因素(如玻璃體牽引)所造成之黃斑部水腫。

Ⅱ.青光眼。

[視網膜] 靜脈阻塞引起黃斑部病變

視網膜的動脈或靜脈阻塞，也就是俗稱的眼中風。
若是中央靜脈阻塞CRVO也就是全部的靜脈回流都被塞住了，分支組塞BRVO則是其中一隻或是兩隻(上方兩支 下方兩支)；危險因子有高血壓、糖尿病、高血脂、高同半胱氨酸血症、凝血異常、青光眼、短眼軸、肥胖。缺氧的視網膜會分泌過多的血管新生因子(VEGF)，後續引發黃斑部水腫與前節的新生血管性青光眼。

(中央靜脈阻塞 from:https://www.acponline.org/meetings-courses/internal-medicine-meeting/ophthalmology-self-guided-study-activity-herbert-s-waxman-clinical-skills-center/central-retinal-vein-occlusion-crvo)

(分支靜脈阻塞 from:https://oceanophthalmology.com/retina-services-3  )

治療

針對缺血性的RVO，可以對缺血區域施打雷射。
Lashay等醫師統整了36篇論文(21篇研究中央靜脈阻塞CRVO、15篇研究分之靜脈阻塞)，樂舒晴(Lucentis/ranicizumab)可以比不治療多12.7個字(ETDRS,大約為Snellen兩行)，中央網膜厚度可以低221μm。
打癌思停(Avastin/bevacizumab)可以比安西諾隆(TA/Triamcinolone/Kenalog/Kenacort/Sincort)進步多5.3個字(ETDRS,大約為Snellen一行)。
但是，在消腫方面，安西諾隆可以多減少68.1 μm 。但是沒有統計上的意義。



本文參考 J Ophthalmic Vis Res. 2019 Jul 18;14(3):336-366.Indian J Ophthalmol. 2019 Nov;67(11):1800-1809

最後 附上健保條文

中央視網膜靜脈阻塞(CRVO)續發黃斑部水腫所導致的視力損害：(105/7/1、105/11/1、105/12/1)

Ⅰ.限ranibizumab及aflibercept擇一申請，且未曾申請給付dexamethasone眼後段植入劑者。

Ⅱ.限18歲以上患者。

Ⅲ.中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧ 300μm。

Ⅳ.第一次申請時以3支為限，每眼最多給付7支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(105/12/1)

分支視網膜靜脈阻塞(BRVO)續發黃斑部水腫所導致的視力損害：(106/12/1)

Ⅰ.限ranibizumab及aflibercept擇一申請。

Ⅱ.限18歲以上患者。

Ⅲ.中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧ 300μm。

Ⅳ.第一次申請時以3支為限，每眼最多給付7支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢。

[視網膜] 糖尿病視網膜病變、黃斑部水腫

糖尿病有長期大幅度的血糖變動 容易造成微血管的損傷、滲漏、閉鎖、發炎
在視網膜上會出現缺血的區域 進而分泌大量的血管內皮新生因子VEGF

血管滲漏與大量的VEGF都會導致黃斑部的水腫、引起視力下降

一旦進入增殖性新生血管時期(proliferative diabetic retinopathy)
也容易產生玻璃體出血、牽引性視網膜剝離、新生血管性青光眼...等等

雷射

全視網膜雷射(Pan-retinal photocoagulation, PRP)

黃斑部雷射(Macular Grid Laser)

微脈衝雷射(Micropulse)

抗血管內皮新生針劑(Anti-VEGF)

以下幾張圖參考自EURETINA

DRCR protocol I 說明:

1.單純抗血管新生因子 作為初始治療 優於 "抗血管新生因子+雷射"

2.起始視力越差進步越多；若是初始視力優於0.4，大約只能進步4-5個字；若是初始視力低於0.4，則可以進步10-17個字。

DRCR protocol T說明

1.在視力優於0.4的族群，使用Eylea/Lucentis/Avastin沒有統計上的差別

2.在視力低於0.4的族群，使用Eylea可以進步更多

RESTORE study

再次確認了平均上來說 單純抗血管內皮新生因子就是最好的治療策略

沒有需要一開始就加上雷射的治療

DRCR protocol T第二年的資料顯示

1.平均上來說 第一年末的治療效果在第二年不會再進步

2.但是也代表第一年末的治療效果在第二年可以維持maintain
3.Eylea/Lucentis/Avastin 在平均上來說 第二年末的治療效果更接近了

RESTORE的第二三年 在三組都開放PRN補打Lucentis 發現

1.即使錯過第一年的治療 補打lucentis都可以讓單純雷射的組別進步

2.最後三組都可以達到近似的黃斑部 "乾度/消腫"

3.補打PRN是個有效的策略，在單純打針、打針+雷射都可以在第二三年維持療效，但是也不會再進步更多了

以樂舒晴(Lucentis)為例

要達到RESTORE的療效 到底要打幾針呢?

我們以單純打針治療來看

第一年:7.4針

第二年:3.9針

第三年:2.9針

所以 除了健保的八針以外 大約自己要再自費 4-6針左右

抗發炎針劑(Ozurdex/0.7mg dexamethasone imlant)

2011年Boyer等醫師發表了55位病患接受玻璃體切除術的病患。先前已有60.7%病患已經接受過全視網膜雷射、 48.2%已經經過抗血管內皮細胞新生因子治療，都效果不佳。這群人平均62歲、平均患病時間為43個月。平均中央黃斑部厚度為403um、平均視力54.5個字。
之後，這群人接受了抗發炎針劑，術後兩個月平均中央黃斑部厚度減少了156um、平均視力增加6個字、30.4%視力增加10個字以上。術後十二個月中央黃斑部厚度仍比初始狀態少39um、視力增加3個字。(Retina. 2011 May;31(5):915-23)

2018年Pareja-Rio醫師等人發表了84位糖尿病黃斑水腫病患的113隻眼睛，使用Ozurdex的經驗。64.5%眼睛使用一次、26.5%眼睛使用兩次、9%眼睛使用三次。平均術前視力為43.5±20.8個字、黃斑部厚度為462.8±145um；這些眼睛9.8%接受過抗血管內皮新生因子治療、30%接受過視網膜雷射、50.4%接受過抗血管內皮新生因子與雷射合併治療。
  術後三個月平均視力為 53.2±18.1個字、黃斑部厚度為 353.8±141um。統計上有顯著的進步。第十二個月追蹤平均視力為 47.7±18.8個字、黃斑部厚度為413.2±149um。數字上仍然比初始狀態好、部過沒有統計上的意義。 (Int J Ophthalmol. 2018;11(1):77–82. )

2019年Filho醫師等人發表了282位糖尿病黃斑水腫的329隻眼睛，有些已經治療過、有些沒有治療過，平均術前視力為 0.7logMAR/ 50個字/ 0.2，平均術後視力為0.3MAR/70個字/0.5；黃斑部的厚度也從425um降到270um。7.4%的眼睛有眼壓上升10mmHg，4%的眼睛有白內障進展。沒有任何依例眼內感染。(Ophthalmologica. 2019;241(1):9-16)

本文參考: EURETINA (https://www.karger.com/Article/Pdf/458539), Ophthalmologica. 2019;241(1):9-16, Int J Ophthalmol. 2018;11(1):77–82.

最後附上健保條文

糖尿病引起黃斑部水腫 (dia-betic macular edema, DME)之病變：(102/2/1、103/8/1、105/2/1、105/11/1、105/12/1、106/4/1)

Ⅰ.限ranibizumab及aflibercept擇一申請，且未曾申請給付dexamethasone眼後段植入劑者。(106/4/1)

Ⅱ.中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)≧ 300μm。

Ⅲ.近三個月內之糖化血色素(HbA1c)數值低於10%，並於每次申請時檢附近三個月內之檢查結果。

Ⅳ.第一次申請以5支為限，每眼給付以8支為限，須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(105/2/1、105/12/1)

Ⅴ.再次申請時，需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢送使用後有改善證明之相關資料。(105/2/1、105/12/1)

Ⅵ.血管新生型AMD進展至視網膜下纖維化或advanced geographic atrophy者反應不佳或因其他因素(如玻璃體牽引)所造成之黃斑部水腫不得申請使用。

[視網膜] 年齡相關性黃斑部退化

老年黃斑部病變，又稱年齡相關性黃斑部退化病變，是感光細胞層-色素細胞層(photoreceptor-RPE)的退化；65歲以上有10%、75歲以上有25%會罹患。會造成病患中央視力的下降。
成因與年齡、代謝、基因、環境因素有關；這些因素共同導致RPE代謝能力下降、lipofucin的累積，同時Bruch's membrane的退化、增厚、鈣化加上脈絡膜血管(choriocapillaris)無法帶走代謝廢物。如果是慢性的退化，沒有明顯出血或是滲液，就是乾性病變。有時，增高的血管新生因子(VEGF)誘導脈絡膜產生不正常的新生血管、即成為所謂的濕性年齡相關性黃斑部退化病變(Wet Age-related macular degeneration, WetAMD). 

乾溼分離?

大約有九成病患初診斷時為乾性病變，但是其中一兩成會再轉變為濕性病變。

乾性治療

最主要還是再防治乾性轉變為濕性，因為濕性是明確可以治療的。病患可以自行用Amsler方格自我檢測。盡量戒菸。第一代AREDS研究顯示每日服用vitamin C (500 mg), vitamin E (400 IU), β-carotene (15 mg), zinc oxide (80 mg), and cupric oxide (2 mg)，可以在高危族群減少嚴重黃斑部退化。(Arch Ophthalmol. 2001 Oct; 119(10):1417-36)
第二代的AREDS將β-carotene(胡蘿蔔素)換成lutein(葉黃素)和zeaxanthin(玉米黃素)、、還有添加不飽和脂肪酸 omega-3 fatty acids (docosahexaenoic acid [DHA] and its precursor eicosapentaenoic acid [EPA])，發現如果是在一般的族群，更改胡蘿蔔素為葉黃素、玉米黃素沒有額外的保護力，但是若是在日常飲食缺乏葉黃素、玉米黃素的族群，則可以發揮保護力。添加不飽和脂肪酸 omega-3 fatty acids沒有額外的保護力。最後，有抽菸的族群使用胡蘿蔔素則會增加肺癌的風險。(JAMA. 2013 May 15; 309(19):2005-15.)

 眼內注射Lampalizumab (anti-factor D Fab)也顯示可以減少萎縮的區域。(Clin Ophthalmol. 2015; 9:1049-56.) 使用降血脂藥物statin也可能可以再高齡族群延緩黃斑部退化發生。(Eye (Lond). 2014 Apr; 28(4):472-80.).幹細胞移植目前也在小範圍的研究中顯示有效。(Lancet. 2015 Feb 7; 385(9967):509-16)

濕性治療

目前無任何治療可以完治或逆轉。雷射光凝固治療僅能治療黃斑邊緣的病灶，光動力治療(PDT)很少單獨使用，早期的抗血管新生因子Macugen (pegaptanib)亦已被更新的針劑取代。

目前有在用的抗血管新生因子治療:
Lucentis/樂舒晴/ranibizumab
Eylea/采視明/aflibercept
Avastin/癌思停/bevacizumab

在人體外的實驗，Eylea對AEGF有最強的親和力，但無大一統的研究比較到底哪個是最好的治療。

不過，可以確知的是Eylea每兩個月施打，就可以達到每個月施打Lucentis/Avastin的效果。最新的ATAIR(牛郎星/牽牛星)公布了有系統的延長治療方案(Treat and Extend)可以找到大約四成病人可以延長到四個月施打。

更可以期待，將要推出的Bellvue/brolucizumab，目前公開的數據已經可以四個月施打-等效於每兩個月施打Eylea。

Pegpleranib/anti-PDGF，一度被認為很有希望，但是目前研究顯示Pegpleranib合併Lucentis治療並沒有額外的好處。(NCT01940900)

經瞳孔加熱治療(transpupillary thermotherapy (TTT))(136 mW/mm)合併樂舒晴Lucentis治療，可以減少Lucentis針數 (mean 8.0 vs 6.3 over 2 years)(Br J Ophthalmol. 2012 May; 96(5):714-8.)

放射治療也可以減少治療針數(Trials. 2016 Nov 24; 17(1):560.)

手術:黃斑下新生血管撕除、黃斑轉移，成果目前皆不理想、副作用多。

最後講一講 最後呢(7-up study)

(https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(13)00331-X/fulltext)

儘管各個臨床試驗在兩年內都取得卓越的治療效果，但是最終還是會走向黃斑部萎縮的結局。

對大多數病人來說，最後還是會面對視力喪失；即使在治療的狀況下，在第四到五年時，還是會回到原本的視力。

我們做個簡單的數學，以現在采視明的單價估算(不計入專案、特殊方案等等)-加上可延伸到三個月一針，四年大約會打七針健保+12針自費，大約就是36萬。

為自己的人生多四到五年的視力，應該對於大多數人來說，還是有幫助的。若是自己有商業保險的給付，那可能持續治療也不見得是太大的壓力。

也許，更值得一提的是，患病眼的另外一眼，因為可以更早發現開始治療，最終仍保持了更好的視力。(Ophthalmology. 2016 Jun;123(6):1269-77)

終於寫完了QQ..........

此文參考: Eye (Lond). 2016 Feb;30(2):270-86, Clin Interv Aging. 2017 Aug 22;12:1313-1330. Clin Ophthalmol. 2014 Aug 30;8:1661-70,Oxid Med Cell Longev. 2018 Feb 1;2018:8374647

附上健保條文

50歲以上血管新生型(濕性)年齡相關性黃斑部退化病變(wAMD)：(101/5/1、105/12/1)

Ⅰ.限ranibizumab及aflibercept擇一申請。

Ⅱ.第一次申請時以3支為限，每眼給付以7支為限，須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(105/12/1)

Ⅲ.若有需要排除多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變（polypoidal choroidal vasculopathy, PCV）之疑慮時，須執行並於申請時檢附ICG (indocyanone green angiography)。

Ⅳ.必須排除下列情況：

i.血管新生型wAMD進展至視網膜下纖維化或advanced geographic atrophy者反應不佳。

ii.經確認為多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變(PCV) (註：aflibercept適用於PCV部分請依5.(3)辦理)。

iii.高度近視，類血管狀破裂症(angioid streaks)，或其他非wAMD所造成視網膜中央窩（fovea）下之脈絡膜新生血管（Choroidal neovascularization；CNV）(101/5/1)。

[視網膜] 多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變

多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變，又可翻譯作息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)，是一種濕性黃斑部病變，會反覆造成黃斑部的出血或是滲出液；確診大多需要使用吲哚（靛/碘）氰綠(ICG)。
和一般的濕性老年性黃斑部病變(wetAMD)相比，PCV有較少drusen(隱結/玻璃膜疣)、色素變性、萎縮；故近來也有學者將PCV歸因於厚的脈絡膜(pachychoroid)。

(1982年定義PCV的Yannuzi醫師)

(from:https://vrmny.com/physicians/lawrence-a-yannuzzi-md/ )

亞洲與歐洲流行病學

亞洲缺乏大型關於PCV的普查，北京的研究推估大約有0.3%的總人口罹患PCV。
在臨床的分類研究中，亞洲人的wetAMD約有20-60%是PCV，相對上在歐洲只有8-13%的wetAMD是PCV。亞洲以男性較多、歐洲以女性較多。
一般好發年齡是60-72歲，但發生年齡從20-80歲都有醫師報告。(Surv Ophthalmol. 2010;55:501–15.)

PCV危險因子

PCV與wetAMD有一些類似的危險因子: 抽菸、高BMI、血中發炎指標、一些跟補體/酯質/發炎有關的基因

診斷條件

Japanese Study Group Guidelines (日本)

確定PCV:
眼底鏡可見橘紅色突起 或 吲哚氰綠造影(ICGA)可見瘜肉狀病灶

可能PCV:
吲哚氰綠造影(ICGA)可見異常血管分枝(BVN) 或 反覆出血/漿液性 色素細胞層剝離
且
無 眼底鏡可見橘紅色突起 或 吲哚氰綠造影(ICGA)可見瘜肉狀病灶

EVEREST criteria 

在六分鐘前在吲哚氰綠造影(ICGA) 局部的高顯影 且合併以下其一:
-異常血管分枝(BVN)
-脈動性(Pulsatility)
-立體的結節外觀(Nodular appearance)
-低顯影的光暈(Hypofluorescent halo)
-彩色眼底攝影可見橘色視網膜下結節(Orange subretinal nodule)
-大量黃斑下出血(Massive submacular hemorrhage)

兇手圖

想要的話去找吧 我把我所有的寶藏都放在哪理了 在偉大的航道

(from:https://bjo.bmj.com/content/100/11/1489 )

(from:https://www.aao.org/eyenet/article/update-on-polypoidal-choroidal-vasculopathy )

(from: https://bjo.bmj.com/content/84/5/479)

治療選擇

光凝固治療: 針對黃斑部外、或黃斑小凹
光動力治療: 短期內效果佳、長期預後仍不佳
抗血管新生因子治療:
Lucentis/樂舒晴: (Ophthalmologica 2014;231:94-102)
Eylea/采視明: (Ophthalmology. 2012;119(12):2537-2548, Ophthalmology. 2015;122(9):1866-1872,Am J Ophthalmol.2015;159(5):853-860.e851. )
Avastin/癌思停: (Br J Ophthalmol. 2008;92(1):70-73, Br J Ophthalmol.2008;92(5):661-666, Retina. 2011;31(5):846e856.)
合併注射與光動力治療: EVEREST-I前六個月可能視力進步較多，但無統計意義；EVEREST-II可以在一年時視力進步較多，且可以用到比較少注射；但是這是事後分析，無法從事前就知道病人會在後續追蹤發現是需要較少注射針數的

關鍵的臨床試驗

EVEREST-1比較 樂舒晴vs光動力vs樂舒晴+光動力, 在六個月後瘜肉消除的比例, 光動力vs樂舒晴+光動力可以分別達到71.4%, 77.8%, 而樂舒晴單一治療只有28.6%-但視力進步最多(9.2個字/光動力單一治療僅7.5個字)

EVEREST-II: 樂舒晴單一治療在一年可達進步5.1個字,息肉消失比率34.7%; 51%不在有疾病活性; 第一年內平均打7.3支
PLANET: 采視明單一治療在一年可達進步10.8個字,息肉消失比率38.9%;81.7%不在有活動中的息肉; 第一年內平均打8.1支

DRAGON:24個月內 「每個月施打」vs「依需要施打」;每個月施打平均進步12.7個字、依需要施打進步9.4個字

Fujisan: 一年的研究。試圖回答 一開始就「Lucentis 3+PRN注射+光動力」vs「Lucentis 3+PRN注射+依需要追加光動力」，發現後組17/31不需要追加光動力;且兩組在最後視力和息肉消除率無差異。

PLANET進一步回答了「Eylea 3+Q8」「Eylea 3+rescue PDT」發現僅使用Eylea單一治療就可以讓85%的病患進步，且追加PDT並沒有讓視力進步更多。

目前的建議與考慮方向

初始視力較差的族群+無法定期回診的病患 :注射+光動力
初始視力較差的族群+PDT太貴 or ICG攝影設備不足: 注射
初始視力較佳的族群:注射
脈絡膜較厚: 注射+光動力

終身追蹤是必要的

即便是治療中的族群，18個月內再發機率大於50%；不論再怎麼無症狀都應該安排定期追蹤。有任何症狀的變化也都應該馬上就醫。

健保條文怎麼說

(3)多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)之用藥：(104/5/1、105/11/1、105/12/1、106/12/1)

Ⅰ.限verteporfin、aflibercept及ranibizumab擇一申請。(106/12/1)

Ⅱ.Verteporfin病灶限位於大血管弓內(major vessels archade)。

Ⅲ.Verteporfin每次申請給付1支，每次治療間隔至少3個月，每人每眼給付以3次為上限；aflibercept及ranibizumab第一次申請時以3支為限，每眼給付以7支為限。須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(106/12/1)

Ⅳ.每次申請時需另檢附一個月內有效之ICGA照片、治療紀錄及病歷等資料。

以上文章參考Ophthalmology. 2018 May;125(5):708-724, Indian J Ophthalmol. 2018 Jul;66(7):896-908., Indian J Ophthalmol. 2018 Dec;66(12):1727-1735.Eur J Clin Invest. 2018 Jan;48(1).

[屈光/白內障] 視力/對比敏感度

視覺不是只有視力 Vision is not only about Visual Acuity
診間不乏聽到視力0.8, 0.9, 1.0的病患依舊在抱怨"視力不好" "字還是看不太清楚"

靜態視力 除了視力之外 對比敏感度也是很重要的
動態視力 則需要周邊視野、神經中樞整合等等
昏暗的狀況下 也需要好的對比敏感度

身為住院醫師時 讀到對比敏感度 當時沒有比較容易懂的中文教材
如今就自己整理看看囉

視力是什麼?

視力是分辨最小缺口的能力
1.0就是可以在六公尺遠的地方 可以看到一分角的缺口

(此圖參考自AAO與陳品芳醫師教學資料)

一分角=1 minute= 1/60 度
一個圓= 360度 = 21600分角
所以圖上這個C的缺口 有多大呢?
以六公尺的半徑的圓周 有 2*Pi*R= 37.699公尺(m)=37699毫米(mm)
這個圓周長的 21600之一 ，就是 37699/21600 =1.75毫米(mm)

視力 就是分角量的倒數
可以看到一分角 就是1/1 =1.0
只能看到二分角的缺口 就是1/2 =0.5
只能看到十分角的缺口 就是 1/10= 0.1

所以如果你在六公尺遠的地方 可以看到這個1.75毫米(mm)的缺口 你就是1.0
那如果是在三公尺遠的地方 可以看到這個1.75mm的缺口呢? 就是變成兩分角 視力就是0.5

若是以logMAR計算
MAR=minimal angle of resolution 就是分角
就是視力的倒數
分角就是視力的倒數 視力就是分角的倒數

如果是1.0的視力 就是log 1/1 等於0
如果是0.1的視力 就是log  1/0.1 = log 10 就是1
如果只能辨識手指數(count finger) 可以當作0.01 就是 log 1/0.01= log 100= 2
(長庚以外的醫院會用ND: number of digits; ND=CF!!)
如果只能辨識手在動(hand motion) 可以當作0.001 就是 log 1/0.001 = log 1000 =3
所以logMAR越小 視力越好唷!!

小結: 視力等於分辨缺口的能力，而且是在100%黑白對比的狀態下

其實大多時候這些阿公阿嬤並沒有亂講...

我們常拿來量視力的Snellen或是Landolt 視標, 就是比C或E的缺口
是接近於對比100%的狀態下 黑vs白

但是現實生活中 這種對比不是常態
眼前的黑不是黑 你說的白是什麼白

正常的視力/對比敏感度分布

Pelli-Robson CS Chart

可以看到全張的字母是一樣大的
但是為什麼下方的字母越來越吃力才看到呢?
這是因為下面的對比Contrast下降了

Bailey-Lovie

 一整張的對比是統一的10%(Michaelson) 18%(Weber)
可以看到小字的部分 比100%對比的C/E難多了 QQ

Melbourne Edge Test

這張圖要答出來每個圓中區隔線的方向
許多論文也都證實了: 分數越低 老人家自我生活能力越差、越容易跌倒等等

Vistech, FACT CS

有分成 VCTS6500 (遠用)、VCTS6000 (近用)

園中的黑白分布條文是由正弦函數sine wave構成

Regan Charts

可以明顯感受到右方高對比的視標比較容易看得清楚

如此一來就可以知道在左方的對比度下 視力較弱多少

依照損失的頻率可以再區分為type 1 and 2

有時候白內障、黃斑部病變、青光眼、糖尿病視網膜病變
在視力尚未損失時，就可能反應在對比敏感度的丟失
或是矯正後的弱視，即便兩眼都變1.0，可能弱視眼的對比敏感度還是會稍差

在正常的老化
高頻率的對比敏感度會下降
可能的假說有神經元的喪失、脂褐素(lipofuscin)的堆積

所以，我為什麼要寫這篇?

終於寫完了，而且對比敏感度也沒有什麼"藥吃了可以提升" "產品用了可以提升"
可能真的是傻傻的, 只是想把衛教作好, 也給後面的學弟妹一篇可以快速一覽的介紹

身為民眾/病人/讀者，我應該知道什麼?

也許您的視力1.0, 0.9, 0.8
但是仍感到不清楚 也許對比敏感度是您要找尋的答案

正確的就診仍是必要的，也不是要各位看了這篇就自我診斷了


以上資料部分參考自Borishs Clinical Refraction, 2nd Edition: p259-271

[近視/小兒眼科] 自己孩子的驗光紙

民眾或是我們身為病患的時候
有時候會想問
「醫生，如果是你怎麼選?」
「醫師，如果是你的XX，你怎麼說?」 XX=爸爸/媽媽/阿公/阿嬤/小孩/三嬸婆的叔叔的堂哥的表妹....
醫師本身、親朋好友的使用經驗與治療結果 也是非常重要的說明資料

身為一個眼科醫師...

其實壓力很大...

在近視率超過九成的近視之島

自己的孩子是否可以逃過這個宿命、

或是至少維持在成年時00~125度以內至少不配鏡不影響大多數日常生活

真的是給自己最大的任務

好吧 總是得見公婆的...

這是一張未散瞳+亂動的剛滿三歲小孩的驗光紙

R右眼 L左眼

S 球面度數 +是遠視 -是近視

C是散光 A是軸度 (可以看角塑小學堂複習一下:https://tinyurl.com/tecbc8x )

SE是等效球面度數(spherical equivalent) 就是球面度數+1/2散光

PD是瞳距 但是這個

KRT 是角膜資料 兩眼都是陡軸偏垂直 平軸偏水平的with-the-rule散光

因為是未散瞳

所以在球面度數上 我會採信 +0.75 也就是遠視75度

這對三歲小孩其實是偏少的

散光 右眼100 左眼75 算可以接受

可以看到跟角膜散光是符合的 這也是大多數人的狀況

問題可能出在哪?

孩子的角膜屈光度算高 (真的是輸在起跑點QQ)

這個年紀應該約降到43.5D 足月兒出生約48D 早產兒約52D 

(儘管很努力餵食了，孩子的確特別瘦小，但目前也無實證醫學證明瘦小的孩子真的角膜都陡)

但是應該是天生的沒有辦法

可以說是遠視quota被角膜先佔掉300度走了

以散光的量 加上手持裂隙燈的檢查 還有年紀考量 目前角膜膨出的機率幾乎為零

角膜上也沒有看到任何瘢痕與混濁

所以我目前打算怎麼做?

我會預計在2個月內的時間 替他驗眼軸長、散瞳度數

若是真的遠視只剩75度

我應該會開始幫他點0.01%濃度的阿托品

若是遠視其實還有超過75度

我應該會選擇遠視75開始治療

只能面對了.....

[視網膜] 黄斑前膜の治療

今日は皆さんに「黄斑前膜」をご紹介させて頂きます、英語の用語はマクラパッカー（macular pucker）を指す呼び名です、または「視網膜上增生膜」、英語でEpiretinal membraneです、主な原因は視網膜上增生膜(epiretinal membrane)の直線力が張って、これは手術が必要なの黄斑変性症、一般的な治療（薬、注射）では補正が困難な場合があります。黄斑前膜は50代以降が多い傾向があります、７０代以降のは発生率は10-30％。約２０％の患者には両眼障害にもあります。８０％の特異性(idiopathic)的な膜であり、２０％のは視網膜剝離から血管性または炎症性に発病。症状は中心視力の低下、心視覚の歪みを伴うことが多いとされています、Amsler Gridかグラフ用紙か自己検察を行えます。一眼で中心視覚が歪んで見えると、眼科に行くようとすすみます。もし視力は0.2 - 0.5の間に、視界が歪んで見えるなら、早く手術を受けることをお勧めします。

手術前

 

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手術後