[眼疾病學] 馬偕教學經驗

很感謝張院長與梁護理長的介紹與安排

小弟於108年九月到109年一月第一次擔任馬偕視光系的講師

教授 在職班隔週五下午的眼疾病學

等於把眼專考試再著著實實唸了一遍

也透過了這些未來的視光師 了解、對談他們在診所與眼鏡行的狀況

上面這兩張是 最後一堂加分報告

 由這些未來的視光師來報告這學期的所學與自己平常遇到的案例

其實
很多民眾不一定會找眼科醫師就診
也有許多民眾會第一線的諮詢眼鏡行
隨著台灣的發展政策 視光師與視光生也會越來越專業

未來會不會再來教 

有待長官們與學校的安排

我也很努力經營部落格 與不斷冨樫的youtube頻道

期待台灣的民眾可以繼續指導小弟前行

也希望能讓世界上華文讀者能了解更多眼科的知識

[近視雷射] 家人的LASIK手術

當醫師的最大挑戰
也就是病人說你敢不敢在自己家人身上做一樣的選擇、用一樣的藥

以下就分享我家人的實際案例

散瞳前度數 右眼675度散光25度 左眼700散光75度

乾眼症測過沒有 角膜厚度以超音波測量是519,520um 光學測量是520,532um

優勢眼為右眼

確認左右眼皆沒有圓錐角膜

術前決定

右眼不保留度數

左眼保留50~75預防老花

採用前導波+虹膜定位 LASIK 

為了怕家人情緒引響 非常感謝吳主任與小弟一同手術

術後一週 裸視右眼1.2 左眼1.0

目前開車、騎機車、使用手機沒有困難

術後第三天就可以看到三百公尺遠的50嵐

透過家人的案例 確實見識到前導波的厲害
術前最佳矯正視力僅1.0
術後右眼沒有留度數的眼睛居然可以看到1.2 左眼有留75度還是可以1.0

不過也不敢保證一定可以1.0,1.2,1.5
大蓋有九成病患可以達到 正負50度、術前鏡片最佳矯正視力的水準
大概有一成病患可能無法達到、開刀也有感染、發炎、後續角膜膨出等風險
找尋有經驗的醫師、合格的場所 才能確保您的手術安全進行

[創投] 張劭聿總監演講心得

眼科的進步很大來自於藥物、器材的進步
我們無法想像單靠醫師的雙手、可以打造精良的人工水晶體、眼內注射的精準藥物
就算是一般的軍公教、學生 日常也跳脫不了電腦、PPT、報表等等

小弟也希望和讀者們介紹 推動醫療發展的那隻隱形的手
以下心得會注意到智財權的部分、演講中的數字不會寫得太詳盡、會著重在思路
也是讓無緣聽到這場精彩演講的讀者、也可以體驗到我聽這場分享的心領神會

張醫師(Shaoyu Chang MD, MPH)
畢業自台大醫學系、哈佛公衛碩士，也在杜克大學做全球衛生與藥物政策的研究
之後逐步投入Life Science Nation、風險創投(venture capital)的領域

為什麼有風險創投?

我們可以從過往成功的醫藥公司股票發現
如果是公開上市IPO時購入 到現在的股價 大概成長範圍在2~10這個數量級
但是如果是創立之初就投資並持續到被大公司併購 則可以在10~100倍的回報

投資醫藥公司有幾個特性

1. 可能可以救人
麻省生物科技論壇的主席Coughlin因此還拯救了自己患有囊性纖維化(cystic fibrosis)的兒子
2. 投資週期長
3. 投資人需要較高的專業

美國的各大醫院/保險公司也都投入的醫藥的風險創投

麻省總醫院、匹茲堡大學醫院、梅約診所、藍十字,......等等都已經投入

風險創投的模組轉移

以往的模式稱為entrepreneur-led 也就是新創團隊去跟投資人present
由投資人去投錢
不過有投資金額通常不大、投資者跟經營者理念不合、亂槍打鳥的狀況

新的模式是in-house venture creation
好處是由大醫藥公司內部的團隊自己去內生創新項目
因為是大公司自己的內部人才、所以品質與團隊都有一定水準
很容易就可以投入大筆金錢(百倍於entrepreneur-led)、也不會有投資者與經營者理念不合

2020s的新時代 張醫師更預期到更多新項目的合縱連橫

不過並不是新模式消滅了舊模式 而是這些模式目前都正在運行

選擇群落(Hub)

美國最大的群落是 東北的Boston 與西部的 Bay Area
興起之秀是洛磯山脈的 鹽湖城與丹佛
亞洲則可以選擇上海

新聞媒體的寵兒-新加坡
張醫師是建議藥物可能還可以 不過醫材可能仍面對市場太小、推廣到全球其他市場可能不易的問題

新創公司的五個成功要素

張醫師整理了哈佛商學院的Pisano教授所言五個新創公司需要的要素
1. 可接受失敗、但不接受能力不足
2. 願意嘗試、但有高度紀律
3. 心靈上安適、但莽撞的誠實
4. 合作、但是每個人都還是會負責
5. 扁平但是強力的領導

When you ask for money, you get advice.
When you ask for advice, you get money.

如果等到要錢了才去找投資人、可能只有得到一些建議
但是如果可以在idea成形的時候，就可以多跟投資人、市場對話溝通、可能等你準備要募資的時候，這些投資人也準備好要投資你了

風險創投的工作

如果要成為風險創投的工作者
上面所說的只是 你要怎麼找或是建立合作的新創團隊
但是風險創投本身 也是得跟自己的投資人證明自己的投報率
如果只是單純充滿慈善 但是沒有回報率 可能之後就沒有投資人要投資你了

許多醫師護理師都成為風險創投的經理與總監

這是個確實可行的方向
但是不一定會成功 因為門很窄、很需要機遇

張醫師建議 醫師,護理師,...其他醫藥的工作人員
可以考慮念MBA、加入顧問公司、投資銀行
先做專科醫師也是可以；對於投資人來說代表你對單一領域很了解、有恆心毅力完成挑戰

如果以上都不想
也可以自己做新創(start-up)看看 失敗也沒關係
至少你會比別人了解 整個投資、市場
也是可以說服投資人

最後，沈醫師的心得跟大家分享

小弟喜歡做臨床醫療、實際照顧大家的眼睛健康
眼科就是實際受益於科技發展的領域 近視雷射、人工水晶體、開刀機台、等等都是讓病人受到了更好的醫療、醫師開刀也更有信心

有此機會了解 醫藥風險創投的實際工作經驗與甘苦談
其實是非常感謝也很感動的

也再再提醒了 除了需要科學家與醫師的精準研究
商業、資本、科技 也是醫療進展之必須

如果有讀者希望跟沈醫師合作 小弟也很感謝也很歡迎
歡迎來信royjhs@gmail.com

[白內障] 親水與厭水 人工水晶體

厭水性的人工水晶體

厭水的壓克力(Hydrophobic Acrylic)

PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯（poly-methyl methacrylate))

更高的生物相容性(higher biocompatibility)
更低的後囊混濁率(low incidence of PCO)
Am J Ophthalmol. 2007;143(3):428–36. 6.
J Cataract Refract Surg. 1998;24(3):361–6.

Alcon, Acrysoft


Silicone

Polydimethylsiloxane-Coumarin
作為術後可以照光改變屈光度的材料 (Adjustable Intraocular Lens Material)
Macromol Biosci. 2017 Jul;17(7)

親水性的人工水晶體

親水的壓克力/水膠(Hydrophilic Acrylic/Hydrogel)

可能會發生鈣化、最早可能發生於術後三個月
Arch Ophthalmol. 2002;120(3):391–3.
Ophthalmology. 2000;107(12):2179–85.
Ophthalmology. 2004;111(11):2094–101.

發生鈣化的危險因子有:糖尿病、葡萄膜炎、術後發炎、眼內鈣離子濃度升高。

J Cataract Refract Surg. 2002;28(7):1276–8.
J Cataract Refract Surg. 2002; 28(7):1271–5

Rayner, Super flex

平手部分

人工水晶體與後囊貼合度、前兩年後囊混濁度
 Eur J Ophthalmol. 2018 Nov;28(6):639-644

[近視雷射] 術後角膜膨出

術後角膜膨出(Ectasia)會造成視力的逐漸喪失，以下收錄幾篇論文與Randleman危險評分表。


Int J Ophthalmol. 2018 Jul 18;11(7):1227-1233.
Long-term safety of laser in situ keratomileusis in eyes with thin corneas: 5-year follow-up.
宋醫師團隊收集了89位病患的175個眼睛，每個角膜都低於500µm，且追蹤了五年。度數誤差在50度以內佔71.2%、誤差在100度以內佔87.7%；有兩例殘餘基質層低於250µm，所有眼睛都沒有出現角膜膨出。

Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jul;28(4):337-342.
Risk profiles of ectasia after keratorefractive surgery.
絕對的危險因子: 圓錐角膜與潛在圓錐角膜、兄弟姊妹有圓錐角膜
相對的危險因子:低的殘餘基質厚度、薄角膜、後的製瓣、不規則之角膜地形圖、瓣+削融總厚度比例(PTA; percentage of tissue altered)、揉眼睛、年輕、懷孕

即便沒有任何危險因子，也是有可能發生角膜膨出
PRK, SMILE也都有角膜膨出的案例報導


Randleman危險評分表(Ectasia Risk Score System; ERSS)
from: https://www.reviewofoptometry.com/article/corneal-compromise-how-to-assess-the-risk-of-postlasik-ectasia

[近視雷射] 術後度數回退

在修正遠視LASIK術後回退第一年約為30%、在修正低度數近視LASIK術後回退約10%、在修正高度數近視LASIK術後回退約30%。但是，這些隨著科技的進步，其實是逐年下修的。

在1998年Chayetet等醫師研究了47個近視度數回退的眼睛，懷疑是中央角膜上皮細胞增厚
在2000,2012年Reinstein醫師團隊認為不是增厚，而是一部分的表皮增後出現了凸透鏡的型態、但是在2014年又被Kanellopoulos與Asimellis找到一些反例。
在2004年的Pan團隊與在2005年Jaycocket團隊認為是角膜強度下降，造成角膜後表面變凸。在2015年Chan團隊用掃頻式OCT證實了這個觀點。

危險因子

術前矯正的度數越高、剩餘角膜越薄、越容易回退
年齡大或小-目前爭議中
發生乾眼-發生回退的機率也提高
飛秒製瓣:可以減低回退機率
小光學區: 理論上可以切比較少角膜、但是真實世界的統計是回退增加!


本文參考Clin Exp Ophthalmol. 2018 Nov;46(8):934-944.

[近視雷射] LASIK對決SMILE

SMILE若是有度數誤差、無法使用SMILE修正，只能轉成PRK或LASIK


PLoS One. 2016 Dec 16;11(12):e0168081.
Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis.
這篇統合分析收集了五篇追蹤報告與一篇隨機對照實驗，對比了291隻接受SMILE的眼睛、277隻接受飛秒LASIK的眼睛。淚水測試(SIT)、淚滲透壓(TFO)兩組都沒差異。淚水蒸發時間(TBUT)、眼表層疾病指數(OSDI)則是SMILE較佳。兩組的TBUT/TFO在術後六個月都回到術前，但是在SIT/OSDI仍是SMILE較佳。

[近視雷射] 角膜瓣學問大

相比與SMILE, 目前LASIK還是有些優勢

例如說 光學區可以做得比較大、術後的有效光學區也比較大 (Acta Ophthalmol. 2020 Jan 7) 

今天我們來聊聊一些關於角膜瓣的研究

角膜瓣的位置

乾眼與角膜感覺

由於角膜的感覺神經，有大部分在3,9點鐘通過

美國的Donnefield醫師等人收集了52位病人，一眼瓣判根留在上方，一眼瓣根留在內側；瓣根在內側的族群角膜感覺較好、較無乾眼症狀，但是兩個族群在六個月內每次回診都有進步。(Ophthalmology. 2003 May;110(5):1023-9)

可治療區大小

美國的Assil醫師等人比較了12-12隻眼睛，一組瓣根留在上側，一組瓣根留在外側。留在外側的組別有更大的可治療區。(J Cataract Refract Surg. 2005 Jun;31(6):1139-44.)

[眼整形] 睫毛倒插怎麼辦

阿玉是個慈祥的阿嬤 兒孫輩總是期待每個佳節的團員
也期待著阿玉的一手好菜

但是今年阿玉的孩子們再也笑不出來了
阿玉總是喊眼睛痛、一直流眼淚、有異物感(ㄘㄚㄘㄚ)；自己到藥房買藥也不見起色

孝順的女兒替阿玉安排了眼科門診
發現雙眼下眼皮鬆弛合併眼瞼內翻，兩邊的角膜也被睫毛刮傷
醫師和阿玉討論後，安排了手術；手術很快在一小時內完成了
阿玉也不在淚眼汪汪了


農曆過年就要到了
返鄉又可以遇到許多長輩了

其實 睫毛倒插算是 一般眼科門診相當常見的主訴
看著淚汪汪 一直眨眼的阿公阿嬤
也著實讓晚輩們心疼

若是只有1~5根 也不是常常刺到的話
其實可以用拔的

若是根數不多 但是常常刺到的話
我們也可以選擇 電燒/雷射
把毛根破壞，這樣才不會一直長新的睫毛出來

若是有一整排內翻
像是牙刷這樣一直刮傷眼表面的話
則可以利用手術的方式 把捲入的睫毛翻出來

若是逃避不處理 長期角膜刮傷可能會發生感染
造成視力的永久喪失

若是小孩的話 處理原則也差不多
不過如果需要到手術的話 14-15歲以下可能需要全身麻醉

建議大家過年時 也可以幫忙注意一下
讓老人家們可以開開心心的過年

[小兒眼科] 孩子要戴眼鏡嗎?

先說結論
1.近視達150度
2.弱視:高度遠視/高度散光/雙眼不等視
3.斜視:稜鏡眼鏡
4.色盲色弱

1.如果孩子近視已達150度，也是就是超過 "-1.50 diopter"
就建議戴眼鏡，如果眼睛看不清楚而一直用力，反而對近視控制不佳
刻意降度配鏡反而是不好的

至於要帶一般的眼鏡 還是漸近多焦的鏡片
以政府公布與眼科醫學會的治療指引 並沒有說要偏向特定選擇
不過的確是有論文認為漸近多焦的控制較果更好

複習請看: https://royeye.blogspot.com/2019/12/1_18.html

不過，若是家長或孩子有意願使用角膜塑型片
也可以先不配眼鏡

2.如果孩子有 高度遠視/高度散光/雙眼不等視
高度遠視:大於三百度 (+3.0 diopter)
高度散光:大於兩百度 (-2.0 diopter/台灣大多採用負性散光)
雙眼不等視: 有一眼的屈光誤差明顯劣於優勢眼

以上請把握八足歲前的治療期
盡量做到全時配戴

複習請看:https://royeye.blogspot.com/2019/12/1_20.html

3.如果孩子有斜視
非隱性的、或是隱性但是控制力不佳，先排除神經性的病變後+也沒有手術的適應症
就可以配戴稜鏡眼鏡
不過 因為稜鏡大多比較厚重 所以大多有 10~12 稜鏡度(prism diopter)的限制
一邊做5~6 另一邊也做5~6
超過10~12 稜鏡度 可能還是會需要到做手術

4.若孩子有色盲或是色弱
可以考慮"濾鏡"
把顏色之間的對比加強、濾掉會混淆顏色的波段
目前最廣泛商用的是這家EnChroma眼鏡
https://enchroma.com/pages/how-enchroma-glasses-work
(本人未擔任enchroma職務、也未持有enchroma股份)

如果該戴眼鏡而未帶
對於孩子的視力發展 或是視覺品質
絕對是扣分的

[眼表層] 過敏性結膜炎

A太太看小光每天揉眼睛，揉到眼睛總是紅紅腫腫的
看到電視廣告的XXX配方，硬是抓著小光張嘴灌下去
卻仍不見起色，看著小光紅腫的雙眼、A太太也不禁紅了眼眶......

以上的場景 在台灣並不陌生
甚至筆者小時候 也是這類的過敏兒童

東方小孩揉眼睛第一個要排除的可能是眼瞼內翻造成的睫毛倒插

但若排除了 睫毛倒插
我們倒是要好好看一下 所謂的過敏性結膜炎

異位性角結膜炎 Atopic keratoconjunctivitis; AKC

大多有氣喘與異位性皮膚炎病史，最高峰發生於30-50歲
合併I+IV型免疫, 如果雙親都有的話孩子有更高的患病率
除了癢以外 也容易有濃稠的分泌物

輕微:可以冰敷、抗組織胺、肥大細胞安定劑、多洗手
中度:局部類固醇、免疫抑制劑(cyclosporin, tarcolimus)
重度:口服類固醇、局部注射類固醇、口服免疫抑制劑(cyclosporin)

春季角結膜炎 Veneral keratoconjunctivitis; VKC

常出現在西非與地中海、日本、印度、南非
大多出現在5-25歲，常有視力模糊、怕光、眼瞼痙攣
眼科檢查會有上眼瞼的巨大乳突、輪狀部的結膜增厚


治療:冰敷 加強眼瞼清潔 抗組織胺/肥大細胞穩定劑、表面的類固醇與免疫抑制劑
約有88%在青春期會好、12%則可能會延續到成年

巨大乳突性結膜炎 Giant papillary conjunctivitis; GPC

通常跟隱形眼鏡、縫線、義眼有關
長期發炎可能會造成纖維化、眼皮下垂
最重要的治療是要移除刺激因子

AKC/VKC/GPC的重要不同點

AKC/VKC會有角膜侵犯 GPC不會
AKC年齡比較大 VKC年齡比較小



本文參考eyewiki, AAO

[眼表層] 細菌性結膜炎

細菌性結膜炎的特色是:急性結膜發炎與似濃的分泌物
小孩的結膜炎 大約細菌與病毒各半
大人的結膜炎 則以病毒占八成; 若是有細菌性結膜炎 需考慮免疫低下、淚道疾病

可以是傳染性、也可能來自自己的淚道鼻腔的菌叢

(急性化膿性結膜炎; from wikipedia)

急性化膿性結膜炎(acute purulent conjunctivitis)

病程在三週內、常見的病原有:肺炎鏈球菌、草綠鏈球菌、嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌
大多不需要實驗室化驗，除非免疫低下、病況嚴重、初始治療反應不佳

AAO的建議是可以等3-4天 再決定要不要用藥 並不影響最後結果
有一部分的人可以不需要藥物就痊癒
(不過這可能不符合台灣的現況 汗...)

超急性淋病結膜炎(hyperacute gonococcal conjunctivitis)

非常快速的進展、大量分泌物、充血與水腫；與淋病雙球菌(N gonorrhea)有關
有15-40%會侵犯角膜、可能會穿孔

治療需全身性抗生素[cefuroxime]+局部抗生素[EM/bacitracin/GM/Cipro]+生理食鹽水沖洗
因為病原可能為性行為傳播 可考慮同時治療披衣菌

披衣菌結膜炎(chlamydial conjunctivitis)

砂眼(trachoma):血清型A-C

治療:
口服azithromcin一次+四環黴素一天兩次擦兩個月、口服四環黴素三週+紅黴素一天兩次擦兩個月
人工淚液
若有眼瞼內翻，則進行眼皮手術

包涵體結膜炎(inclusion conjunctivitis):

下眼皮結膜濾泡、極少的膿狀分泌物、耳週淋巴腫大
不太會有發炎膜的產生
角膜可能會有細或粗的表皮浸潤 有時候腺病毒角膜炎難以區分
治療:
口服azithromycin一次
口服doxycycline七天
口服四環黴素七天
口服紅黴素七天

 血清型D-K性病性淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum):血清型L1-3

口服三週doxycycline

因為披衣菌需再活體細胞才能存活、一般的培養基無法培養出披衣菌
但是可以用抗體染色或是PCR方式檢測

帕里諾 眼-淋巴症候群(Parinaud Oculoglandular syndrome)

大多合併貓抓病(cat-scratch disease)
病原可以是afipia felis, bartonella, coccidiodomycosis, syphilis, tunerculosis, tularemia,...等等

通常是單眼、膠狀充血肉芽出現
兩週內會有同側的耳週、下顎淋巴腫大
大約有三成病患有發燒、全身無力、頭痛、厭食；2%會有腦炎、血小板低下、肝炎,...等症狀

若是有典型貓接觸史，可以檢驗貓抓病的抗體
若是病史表現不典型、則可以做血液培養與PCR檢驗

若確定為貓抓病，則可以使用azithromycin, doxycycline, 紅黴素



本文參考AAO section 8

[眼表層] 腺病毒與結膜炎

傳染性角結膜炎 (Epidemic Keratoconjunctivitis; EKC)
令人聞之色變 甚至小孩不能去幼稚園/國小 家長得請假在家照料
到底有那些跟腺病毒的結膜炎呢? 又有哪些治療與預防之道呢?

腺病毒是沒有包膜、雙股DNA病毒，可以和人細胞上的caspid結合後入侵
1953從人類的腺體組織被分離出來、可以造成上呼吸道、眼表面、腦膜、膀胱、腸道發炎
在免疫缺乏的人身上也可以造成呼吸/肝衰竭
目前有分成49型 在區分為A-F的組別

傳染途徑為 眼睛/呼吸道分泌物的直接與間接接觸，或是患者游過的游泳池
亦可以透過器械或是眼藥水罐子傳染

簡單濾泡結膜炎(simple follicular conjunctivitis):

大多數腺病毒可以造成，不過通常很快會自己好

咽喉結膜熱(pharyngoconjunctial fever):

大多為3,7型腺病毒；可能合併頭痛、耳周淋巴腺腫大，症狀與感冒類似

(EKC, from: wikipedia)

(EKC, from: medscape)

傳染性角結膜炎 (Epidemic Keratoconjunctivitis; EKC):

大多為8,19,37 或是D組別腺病毒，會有較明顯的角膜侵犯(也就是視力比較會受影響)
流淚、怕光、異物感會更明顯
嚴重者，角膜上的浸潤與視力減退可能要數月到年才能恢復

雖然可以用實驗室檢驗 區分簡單泡疹病毒(HSV)與腺病毒
不過臨床上通常不用實驗室檢查來診斷腺病毒

治療 

大體為支持性療法
冰敷與人工淚液減低不適感
在症狀嚴重與角膜有侵犯者，抗生素與類固醇可以用
不過若是症狀輕微者，類固醇可能會減慢病毒排出的時間
發病10-14天內都有傳染力 建議

常洗手、毛巾/手帕/被褥常洗且和未感染的人分開洗
碰過眼睛與呼吸道的面紙要馬上丟棄
若是有點類固醇而失去發炎跡象，10-14天內仍有傳染力、要特別注意

本文參考AAO Sec8

[近視/視網膜] 為什麼要散瞳檢查

應門診護理師的建議 來談一下為什麼做散瞳檢查

散瞳檢查一般是點短效的散瞳劑 tropicamide 台灣有的商品名有Mydriacyl或Better
藥效大約是6-8個小時
因為可以麻痺 睫狀肌(ciliary muscle)與虹彩括約肌(sphincter)
可以減少睫狀肌的調節作用(accomodation), 去除掉假性近視的部分, 留下真正的屈光度數
也可以把瞳孔放大 讓醫師可以看清是網膜與視神經的狀況

換句話說
小孩要確定近視度數的時候 可以用散瞳得到更準確的度數
大人有飛蚊、閃電、水波紋、視力模糊、視野缺損、外傷、撞擊都建議做散瞳檢查

[眼表層] 脂肪凸出修補 案例分享

A先生已同意本案例分享

A先生是科技業的老闆 事業有成

但是多年來一直被一個問題困擾

兩眼都有脂肪凸出 每次親朋好友聚會總是一直被關心

他也只好自嘲是吸血鬼還是科學怪人 

表面上笑笑 內心還是有不少壓力與委屈 

 

經過和沈醫師討論後

決定接受雙眼脂肪凸出修補手術

手術後一周仍有些局部紅腫

但是沒有明顯痛感、異物感

每天工作都可以正常進行

術後兩周外觀已經恢復正常

總算不再被親朋好友關切了!

也很開心A先生終於擺脫了多年來的困擾

[青光眼] 手術治療介紹

雷射

小樑雷射 LT/LTP, Laser Trabeculoplasty

使用小樑雷射大約可以降眼壓20-25%，可以用在隅角開放青光眼、色素青光眼、偽脫落膜症候群、類固醇引起的青光眼。不適合: 發炎性青光眼、ICE症候群、新生血管性青光眼、隅角沾黏青光眼、先天性青光眼。接受此手術有兩成會短期眼壓飆升現象，但是可以只打半圈減少此機率與程度。打完雷射約4-6周效果會出來、大約五成可以維持降壓效果達3-5年、大約有三成可以維持十年。

ALT, Argon laser trabeculoplasty

在Glaucoma Laser Trial(GLT), 隅角開放青光眼一邊使用ALT、一邊使用藥物(timolol)做起使治療，在前兩年兩邊的效果相當。但是ALT組別漸漸還是會需要用藥。

SLT, Selective laser trabeculoplasty

利用 frequency-doubled Q-switched Nd:YAG將能量集中在小樑色素細胞

虹膜切開術Laser Iridotomy

用於隅角閉鎖之瞳孔阻塞或急性發作。不適用於非常淺之前房、角膜混濁、360度隅角全閉鎖、ICE症候群、新生血管青光眼。
可以細分為Argon, Nd:YAG, diode laser，亦可合併使用。
若要減少出血可以考慮先用Argon(0.1s, 50um spot size, 900mW)凝固血管、再用2-5mJ Nd:YAG打穿。

雷射隅角整形術Laser Gonioplasty / Peripheral Iridoplasty

用於plateau iris syndrome, nanophthalmos, lens-related angle-closure；或是在急性隅角閉鎖青光眼發作當下因前房過窄而無法施予虹膜切開術。
術前須先點pilocarpine, 使用Argon green laser, 0.5s, 200-500um spot size, 200-400mW

睫狀體破壞雷射Cyclodestrction

Endoscopic cyclophotocoagulation 使用內視鏡直接燒灼睫狀體。
Transscleral cyclophotocagulation 探頭放置於pars picata, 2-4s, 750-2000mW可以打一圈或是半圈，避開3,9點鐘方向。傳統上用於較末期、用盡手段控制不佳、或是已盲合併劇烈疼痛病患。

(from: https://www.djo.org.in/articles/29/4/Micropulse-Laser-in-Glaucoma.html)

Micropulse 

(from: https://www.djo.org.in/articles/29/4/Micropulse-Laser-in-Glaucoma.html)

微脈衝光雷射，可以看到跟上面的TSCP相比，為脈衝光把能量的時間縮短，精準打擊、避免熱能傷害到周邊組織。醫學會中也可以聽到許多正面的報導、也可能可以用在更早期的病患。

侵入式手術

小樑切除術Trabeculectomy

又稱過濾手術(filtering surgery)，在隅角產生一個廔管到結膜下空間，形成一個濾泡(bleb)。
這個手術有許多後遺症，像是低眼壓、眼球萎縮、前房狹窄、脈絡膜剝離、眼皮下垂、濾泡過大遮擋視線、黃斑部病變。
其中最令人害怕的就是感染了，上方濾泡約一年1.3%、下方濾泡約一年7.8%的感染率是中生存在。而且又以年輕人、男性、有戴隱形眼鏡居多。

白內障手術

沒錯，開白內障也可以降眼壓。大約可以等同點一種藥物的治療效果。不過會隨時間慢慢減弱。
也可以在白內障手術同時分開隅角沾黏(goniosynechialysis)。
背後可能的原因也許是隅角被打開了，或是讓隅角小樑被拉開一些，讓前房水更能流出。
重點還有白內障手術相對於小樑切除手術是安全很多的手術。

導管裝置

(Molteno; https://www.molteno.com/molteno-glaucoma-drainage-devices)

(Baerveldt; glaucoma-association.com)

(Ahmed, https://www.glaucoma-association.com/about-glaucoma/treatments/surgery/aqueous-shunt/)

(Eagle vision; https://entokey.com/glaucoma-drainage-implants/)

因為這些導管相對上比較容易達到可控的眼壓，加上有些病患有很高的濾泡形成失敗率，所以得到一定範圍的應用。
不過，也是有些可能的併發症，像是角膜內皮細胞受損、斜視、管線磨損、裝置移位或凸出。

微小侵入式青光眼導管(Micoincisional Glaucoma Surgery)

(XEN; new-glaucoma-treatments.com)

(第一代&第二代iStent)

(from: http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/MIGS/index.htm; www.fda.gov)

上面這兩個導管、因為傷口小、併發症少、放置相對簡單，也漸漸得到應用。不過，比起傳統的小樑切除術，有較高的阻塞率。
Cypass則是已經下架回收、就不放圖了。

冷凍治療

若是視覺已經很差的眼睛 又高眼壓反覆發作
病患生活品質受影響
也可以考慮冷凍治療
治療流程可以看這個影片
https://www.youtube.com/watch?v=D5CRcJO3U9M

本文參考AAO sec10, eyewiki, Adv Ther. 2018 Dec;35(12):2103-2127.