[視網膜] 分支靜脈阻塞 流行病學/病理

本文參考AAO資料
之前的整理可見: https://royeye.blogspot.com/2019/12/blog-post_28.html

視網膜靜脈阻塞是僅次於糖尿病視網病變的第二常見視網膜血管疾患，疾病發生率大約0.44-1.6%，西班牙裔最多、亞裔次之、非裔再次、白人最少。約5-10%為雙側患病。
危險因子有年齡、高血壓、高血脂症、高眼壓症、青光眼、BMI、血液易凝集。
可能之病理機轉有許多原因，像是物理擠壓、血管壁退化、血液凝集。尤其是在動靜脈交會處的動脈壁增厚。

黃斑水腫被認為是跟發炎有關，在視網膜靜脈阻塞病患的眼內有更高的 VEGF(血管內皮增生因子), IL-6, IL-8, and monocyte chemoattractant protein-1；其中的VEGF會引起血管滲漏、進而引起黃斑水腫。

症狀為無痛的視力/視野喪失，少部分為飛蚊(因為出血滲漏到黃斑部)。

[視網膜] 分支靜脈阻塞 BRAVO

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21684606

本研究刊登於Ophthalmology. 2011 Aug;118(8):1594-602
收集了397位視網膜分支靜脈阻塞+黃斑部水腫病患; 為前瞻、隨機、雙盲多中心研究
分為施打0.3mg樂舒晴/0.5mg樂舒晴/假注射 連打六個月

經過六個月後 若視力小於0.5或中央視網膜厚度超過250um，可追加0.5mg樂舒晴; 之後一路追蹤到12個月
在 治療期與觀察期可以追加雷射各一次

結果，視力進步幅度為
0.3mg樂舒晴組16.4個字
0.5mg樂舒晴組18.3個字
假注射+0.5mg樂舒晴組12.1個字

可以進步大於15個字的比例為
0.3mg樂舒晴組56.0%
0.5mg樂舒晴組60.3%
假注射+0.5mg樂舒晴組43.9%

假注射+0.5mg樂舒晴組 再追加第一次樂舒晴就可以明顯視網膜消腫

結論:
視網膜分支靜脈阻塞+黃斑部水腫病患 施打0.3mg樂舒晴/0.5mg樂舒晴 都是安全有效的治療

[白內障] 後囊型白內障

A是位繁忙的家庭主婦
好不容易兩位孩子去念大學了 終於可以有時間有自己的生活
可是電視手機看越來越不清楚了 現在連白天出門路標公車也都看不清楚

經過了三家眼鏡行無盡的調整眼鏡
A仍然看不清楚 也累了
看過家附近的眼科  也說白內障尚未成熟 不用擔心

剛好最近來醫院看其他科別 路過眼科沈醫師的門診
乍看之下的確白內障不是很厲害 但是沈醫師依舊檢查視神經 與 散瞳檢查視網膜
散瞳後發現A有後囊型白內障
我們可以看到水晶體的後方有粗如砂紙的後囊型退化

--------------------------------------------------------------------
我們來看一下這張wikipedia的照片
也可以到粗如砂紙的水晶體後部
這類病患的視力會受很大的影響
如果在亮的環境之下 瞳孔較小 可能會有明顯的炫光 造成酸澀飆淚等等不識

如果沒有散瞳檢查 也容易被忽略

(from: wikipedia)

後囊型白內障手術風險稍微高一點點

因為後囊部分有時候會有沾黏或是纖維化的現象

[小兒眼科] 正常眼科發育里程

本文參考Stanford大學 正常眼科發育里程 (https://tinyurl.com/y86tsc46)


出生時:
強光照射或摸到時眨眼、可能有短暫斜視、可見20-25公分遠物體、"稍微"固視-而後追視

一個月:
會去看黑白圖片、可以追視90度、會看雙親、開始有眼淚

兩到三個月:
可辨識物體、會看手、可以追視光、臉、物體

四到五個月:
會去摸物體、會看方塊、水瓶、鏡子、自己的手

五到七個月:
有色覺、可以看到比較遠、可以剪地上的玩具、會轉頭去看、喜歡特定顏色、會摸鏡中自己

七到十一個月
可以看小物體、有景深、可以玩遮臉一隱一現

十一到十二個月
可以看快速移動物體


12到14個月
可以把物體放到正確的形狀的洞、對圖片有興趣、可以辨認一些物件、可以指物、可以辨認鏡中自己

18-24個月
可以聚焦遠近、可以畫線或員

36-38個月
可以模擬畫、有可能接近1.0視力、可以唸出顏色

48-72個月
可以辨認與唸字母、可以閱讀、有完整立體感/景深、可用剪刀、可以辨認硬幣與錢

[白內障] 每個眼睛的獨特密碼

上一集提到身經百戰的SRK系列公式
每個人眼睛的長度都不一樣、每個人水晶體的位置都不一樣

(1911年的諾貝爾獎; 也是跟中華民國同歲呢)

所以也就會有不同區段需要不同的計算公式

(from: slideshare)

開過PRK/LASIK的眼睛、會被誤歸類到遠視眼

因為角膜變平、會誤以為是短的眼睛，因而造成誤差
可以考慮用Haigis-L公式

第四代公式 Holladay 2, Haigis

實際上去測量ACD 前房深度 (以前是用眼軸長回歸)
然後各自採用了更多變數(variable)做回歸

Oslen追蹤光足跡修正ACD

Hill-RBF 運用大數據修正

Hill-RBF則是運用了前期一萬多隻眼睛+全世界使用Haag-Streit LenSTAR 900回饋結果
修正對數後的預測

第四代以後呢?

Barret Universal II formula

這個我老師與個人的使用經驗也是非常準
http://calc.apacrs.org/barrett_universal2105/
https://www.myalcon-toriccalc.com/#/countryLanguage

結語

第四代公式當然相當令人振奮
時至今日 一般的案例用SRK/T 仍有相當的精準度

但也別忘了
這些公式預測的內容僅僅是球面度數的差距

算式預測精準當然相當重要
但是病患本身的條件與期待也必須列入考量 選擇適合的人工水晶體


本文部分參考:https://www.slideshare.net/NoorMunirahAab/biometry-iol-calculation

[白內障] SRK 公式-人工水晶體度數

我們複習一下眼睛的光學系統 (https://royeye.blogspot.com/2019/12/1_20.html)

眼睛是由角膜+水晶體為主要的透鏡系統

如果有遠視/近視誤差，則投影會和視網膜有誤差

白內障手術移除老化的水晶體

(示意圖: 右圖可見人工所製作之鏡片 取代了原本的水晶體)

大多數人選擇單焦鏡片(健保/非球面/散光)

為了減少眼鏡的需求、我們可以設定看遠/看近的度數

可以想像每個人的眼軸不一樣長、角膜陡度不一樣、等等
所以無數的醫師與科學家都投入了研發人工水晶體公式

SRK公式是第一代人工水晶體公式
SRK II是第二代
SRK/T 是第三代 (其他第三代公式有 Hoffer Q, Holladay)
還有一些其他的第四代公式

SRK的基本公式樣貌為
P= A-0.9K-2.5L
P=人工水晶體度數 diopter (可以想像成聚焦能力)
A=A-constant 每個人工水晶體不一樣
K=角膜屈光度
L=眼軸長

SRK II 比起SRK 導入了矯正A constant的因素 (根據眼軸校正)
1989年的研究證明八成以上可以在正負一百度內

SRK/T; T代表theoretical 預測
用眼軸長與角膜曲度預測 人工水晶體的位置(ACD; 角膜到人工水晶體的距離)
再回頭校正A
在眼軸超過26mm有相當的準確度

這些眼睛測量出來的"數字" 又可以稱為biometrics, biometry....等等
又可以分為用光學測量與超音波測量 (同樣的技術也可以印用在手機的指紋辨識等等)

在眼軸長 22-24.5mm的病人 SRK/T仍算足夠準確

Q.我們來想像一下 如果一個人高度近視 眼軸L很長 那人工水晶體度數P要多還少呢?
A.少；因為要視網膜離得遠；光線走遠一點再聚焦

Q. 我們再想像如果一個人高度遠視，眼軸L很短，那人工水晶體度數P要多還少呢?
A. 多;因為視網膜比較近；光線要快一點聚焦

Q. 如果一個人角膜陡，K聚焦能力強，那人工水晶體度數P要多還少呢?
A.少；因為要K聚焦能力大，水晶體就不用很高的聚焦能力；人工水晶體度數P要少。

Q. 如果一個人角膜平，K聚焦能力低，那人工水晶體度數P要多還少呢?
A.多；因為要K聚焦能力小，水晶體就要較高的聚焦能力；人工水晶體度數P要多。


其他的人工水晶體計算方式 請聽下回分曉...

本文部分參考:https://www.slideshare.net/NoorMunirahAab/biometry-iol-calculation

[視網膜/青光眼] 光學血管成像 AngioOCT

以前講到視網膜血管 大家會想到這個樣子

(From: ResearchGate.net)

這個以往2D平面+表淺血管 是我們醫師用眼底鏡可以檢查到的範圍

(From: ResearchGate.net)

加上顯影劑(Fluorescein,ICG)的使用 我們可以看到不同深度的血管 還有是否出血/缺血

其實視網膜與脈絡膜是立體的 所以過往螢光攝影看到的 其實來自不同深度的血管疊加

(From: ResearchGate.net)

那有沒有辦法用簡單且非侵入性的方法 檢查每一層血管的狀態呢?
還真的有 在2014年後 光學血管成像AngioOCT 越發廣泛的使用

為什麼可以用光學成像呢?

我們可以想像我們的視網膜/脈絡膜組織  或是你說任何的胃 骨骼....等等好了
其實架構性的組織是不太會變的
但是血管中會有間斷的血流/血球通過 所以血流過的"位置" 每次照像可能就有那麼一點點不一樣
那麼只要把每層深度的 "血流通過的位置" 標記出來 就可以得到血管的狀態

專業術語是 amplitude decorrelation, phase variance

光是一種波 有波就有波峰與波谷，有物質就有反射、有反射就有強度之分、有強弱之分就有波幅之分

 

(from:kindpng.com)

amplituide decorrelation 就是波幅改變
phase variance就是相位/波峰波谷改變 (光行走的距離不同/抑或移動中物體有都普勒效應)

不同的公司則有不同的成像技術

消除雜音、誤差、假影
加強成像
掃描範圍廣
掃描深度深
眼球追蹤

各有其優勢

目前有較強的四家光學血管成像 AngioOCT

1. 蔡司 ZEISS Angioplex™ OCT / CIRRUS™ HD-OCT platform
    主打掃描速度快
2. Optovue AngioVue® 台灣之光 
    目前有發明了一些"量化"分析
    量化最簡單的意思就是 "質性"分析 高/矮  "量化"分析 200cm/150cm
    每單位面積的流量、血管密度等等
3. Topcon® OCTA RatioAnalysis
    主打更能抓到 "低流速" "改善病人眼睛動造成之假影"
4. 海德堡 Heidelberg engineering®  (TruTrack™)
    主打演追蹤最佳

視網膜檢查的應用

1.糖尿病視網膜病變
2.老年性/年齡相關黃斑病變
3.中央漿液性黃斑病變
4.血管阻塞
5.黃斑血管擴張
6.其他原因造成之脈絡膜新生血管

青光眼/視神經病變的應用

可以和"視野缺損" "視神經纖維層厚度" 做互相參照
更可能可以解釋為什麼會有 低眼壓/正常眼壓青光眼

葡萄膜炎的應用

更能了解發炎的深度

光學血管成像 AngioOCT的限制

1.被不透明的狀態遮擋
2.投影相關的假影
3.病患無法專心固定看
4.水腫出血下 分層分析可能會分錯層
5.掃描範圍有限
6.非常低的血流 或是無血流的血管無法成像

最後介紹一下台灣之光 Optovue AngioVue®

為什麼叫台灣之光呢? 台裔眼科醫師David Huang是創辦人之一 他也是OCT發明人之一
黃醫師影片 https://www.youtube.com/watch?v=Zvve66s_onc
黃醫師介紹 https://www.ohsu.edu/people/david-huang-md-phd-2

(from:optovue.com)

大約3秒就可掃描完、掃描範圍10*6mm、解析度5um

(from:optovue.com)

可以看到不正常血管 非常清楚
而且機器在台灣與美國製造
真正的台灣之光!

本文部分參考自Eyewiki資料

[視網膜] 螢光血管造影(FA)

本文部分參考AAO eyewiki資料

執行視網膜的螢光血管造影(FA)時，在肘前靜脈注射顯影劑。發光鏡頭有藍光濾鏡，藍光(465-490 nm)照射到血液中的顯影劑會發射出黃綠光(520-530nm)，取相鏡頭則過濾掉此黃綠光以外的波段，就可以看到高對比的血管成像。

1961年在印第安納的醫學生Novotny, Alvis初次嘗試了此螢光血管造影，之後在經過Gass醫師的廣泛推廣。大約有3-15%的病人會有短暫的噁心、嘔吐、發癢,...等等。偶有嚴重過敏反應、心臟停止等等、致死率約為22萬分之一。懷孕並非絕對禁忌症。

脈絡膜成相期(8-12秒)、又稱為choroidal flush。因年齡與心血管狀態可能略有差異。
視網膜循環成相期(11-18秒)、又分為early arteriovenous phase與laminar venous phase。
大約十分鐘以後，會有少量的螢光劑殘留在視神經盤、Bruch's膜、鞏膜。

低造影(Hypofluorescence)可能原因有被遮擋、血管灌流缺損。

高造影(Hyperfluorescence)可能原因有滲漏、染色、淤積、穿透性增加、自發光性。

至今，螢光血管造影(FA)仍是不可或缺的檢查。對於糖尿病、老年性黃斑病變是否有血管滲漏仍是最標準的檢查。

但是，隨著科技進展，光學共軛同調血管造影術(OCT Angiography)直追其後；光學造影術不需要打任何顯影劑、一天內也可以多次進行、更可以形成3維的縱深掃描。
之後，會再為大家做介紹。