[視網膜] 延長濕性黃斑病變治療間隔-Eylea ALTAIR

本研究來自於日本，刊登於Advances in Therapy (2020)
全名是: Efficacy and Safety of Intravitreal Aflibercept Treat-and-Extend Regimens in Exudative Age-Related Macular Degeneration: 52- and 96-Week Findings from ALTAIR
官方載點: https://tinyurl.com/t524mtj

本研究收集了50歲以上的從未治療濕性年齡相關黃斑病變共246位，初始視力為25-73個字(Snellen約0.06~0.6)，所有人先連打三針采視明共三個月(到第12週)，第16週時分為"兩週調整"與"四週調整"。ALTAIR就是牛郎星/牽牛星。
(乾性&濕性黃斑病變複習，請進:https://tinyurl.com/vew3xbj)

兩週調整組

一年時，平均打了7.2針、間隔10.7週、視力進步9.0個字，視網膜厚度消腫134.4 µm。96週時，視力進步7.6個字，視網膜厚度消腫130.5 µm。

四週調整組

一年時，平均打了6.9針、間隔11.8週、視力進步8.4個字、視網膜水腫減少126.1µm。96週時，視力進步6.1個字，視網膜厚度消腫135.3 µm。

延長的間隔

究竟"兩週調整"和"四週調整" 可以達到一樣的效果嗎?

我們先上圖，再一一講解

這邊請注意紅色的地方: 上圖是第52週(一年)的結果、下圖是96週(24個四週)的結果

這邊可以看到第52週(一年)的結果，兩週調整有42.2%可以在12週以上、四周調整有49.6%可以在12週以上

這邊可以看到第96週(24個四週;快兩年)的結果，兩週調整有56.9%可以在12週以上、四周調整有60.2%可以在12週以上

那假設我們看平均值呢?
第96週(24個四週;快兩年)的結果，兩週調整組平均治療間隔12.2週、四週調整組平均治療間隔12.5週。

回頭看第一年的結果: 兩週調整組平均治療間隔10.7週、四週調整組平均治療間隔11.8週。

這篇研究認為的結論

不論是兩週調整與四週調整都可以維持相似的進步與幅度在第52週與96週。

這篇研究設計上有沒有可以再改善的地方?

原文中有提到: If patients in the IVT-AFL-4W group underwent an interval shortening of 4 weeks (due to disease activity), any possible extension or shortening thereafter was set as 2 weeks as a conservative measure... 
也就說四週調整組一旦縮短治療間隔了，就改為兩週調整。可是，並沒有改歸組到兩周調整的arm。
這個也代表所謂的"四週調整組"，其實夾雜了一些"兩週調整"病患在內。

再者，這個研究其實設計了非常有限的空間-間隔僅能在八週~16週變動
如果有人每隔八週打，還是不夠，是無法再縮短間隔的
如果有人每隔16週打，非常穩定，是無法再拉長間隔的

所以

第一年的結果: 兩週調整組平均治療間隔10.7週、四週調整組平均治療間隔11.8週。
第96週(24個四週;快兩年)的結果，兩週調整組平均治療間隔12.2週、四週調整組平均治療間隔12.5週。
這個結果有對於真實世界可以有多大的代表性?

一些可能要再思考與衛教的地方?

其實為什麼會得到這個結論、或是為什麼結論會想往這個方向寫，很可能是來自於采視明(Eylea/aflibercept)一直被認為可以延長更久的治療效果、病人可以久一點再來打針。
可以看到2012的VIEW 1&2 (複習請進:https://tinyurl.com/tvls7k6)，三針loading+兩個月注射(3+Q8W)的采視明可以勝過每個月施打樂舒晴。
如果采視明(Eylea/aflibercept)可以延長到3+Q12W或3+Q16W，不就是更加說明采視明在濕性黃斑病變治療更有優勢。

如果以到目前為止的論文們來看，且不考慮價格、買一送一/買二送一的狀況下，且不考慮2019年的RIVAL(https://tinyurl.com/wmgxazc)，小弟可能可以同意采視明在濕性黃斑病變治療更有優勢。

但是真實世界or台灣健保的狀況下，是因為病況真的穩定?病患/民情不想那麼常來?還是針數相對不足而造成的延長? 是否可以看到跟ALTAIR一樣的延長效果，其實很難說。

再者，第96週(24個四週;快兩年)的結果，兩週調整組有37.4%得在"八週"持續打針、四週調整組有33.3%得在"八週"持續打針。也就是我們不能報喜不報憂，仍舊是可以跟病人說清楚，有三成左右病患是得在"八週"的間距持續打針的。(或甚至更短的間隔)

==========最後如果真的還有興趣看下去的話=============

裡面有提到縮短治療的條件

其中有一條at the investigator’s discretion還是有點令人怕怕的

延長治療的條款則是相對上嚴謹的，必須要OCT上完全沒有滲液

若是要跟其他研究相比，或是您是醫療相關人員，那這張表是重要的。