[視網膜] PROTEUS 雷射+樂舒晴合併治療有更高的機率消除新生血管

本文刊登於Ophthalmology 2018;125:691-700
Lucentis+PRP vs PRP for High-Risk PDR (PROTEUS)
在 高危 增值性糖尿病視網膜病變 單獨雷射 vs 雷射+樂舒晴

本研究收錄87位成年人(平均55.2歲;37%為女性)、第一型與第二型糖尿病皆有收錄; 起始視力需大於24個字(ETDRS)(等於Snellen: 20/320 or 0.06); 排除已做過玻璃體切除手術、糖尿病控制不佳(HbA1c>11%)、六個月內有打過雷射、三個月內有打過眼內藥物注射、視網膜牽引
46位接收單獨雷射治療、41位接受雷射+樂舒晴治療

高危 增值性糖尿病視網膜病變 定義為
1. 視神經盤新生血管(NVD)≥1/4 視神經面積(DA) or
    其他地方新生血管(NVE) ≥1/2 視神經面積(DA)
2. 其他地方新生血管(NVE) <1/2 視神經面積(DA) + 玻璃體/視網膜前出血/虹膜新生血管
3. 視神經盤新生血管(NVD)<1/4 視神經面積(DA)  + 玻璃體/視網膜前出血/虹膜新生血管

結果: 88.5%的受試者完成試驗
一年後，總體新生血管消失率: 合併治療 92.7%、單獨雷射70.5%(P = 0.009); 細分後是其他地方新生血管(NVE)有統計上的差異。新生血管完全消失的比例:合併治療 43.9%、單獨雷射25.0%(P = 0.066)。視力: 合併治療 75.2個字(Snellen 0.6)、單獨雷射69.2個字(Snellen 0.5) (P=0.104)。總共打雷射的次數: 合併治療 3.5次、單獨雷射4.6次 (P=0.001)。沒有任何死亡或是不預期的傷害事件。
在黃斑部水腫，合併治療效果較好。
接受玻璃體切除術比例，合併治療 2.5%、單獨雷射11.1%

結論: 在高危 增值性糖尿病視網膜病變，對比"單獨雷射"，雷射+樂舒晴合併治療有更高的機率消除新生血管。



對比Protocol S (https://royeye.blogspot.com/2020/02/protocol-s-pdrprp.html)
*有一些相似之處*
例如 兩個研究都收錄了 第一型+第二型糖尿病、起始視力需大於24個字(ETDRS)(等於Snellen: 20/320 or 0.06)

*也有幾點不同*
Protocol S 沒有單獨收錄 "高危 增值性糖尿病視網膜病變"，論文內的表格顯示: 有視神經盤新生血管(NVD)的比例為50%、51%；其他地方新生血管(NVE) 的比例為87%、86%

Protocol S 組別是 

第一組馬上打0.5mg的Lucentis(樂舒晴) 每四周打一針 連續打六隻

除非新生血管(NV)完全消失 不然一定要打滿這六針
從第16週若有需要可以追加全視網膜雷射(PRP)

第二組馬上打全視網膜雷射(PRP)
若有黃斑部水腫 則0.5mg的Lucentis(樂舒晴) 每四周打一針 連續打六隻
除非新生血管(NV)完全消失 不然一定要打滿這六針

初始平均視力: 第一組(Lucentis*6+defer PRP): 75.0 ± 12.8個字、第二組 (Prompt PRP+Lucentis ); 所以兩組都使用了相對多的IVI針數；兩年追蹤顯示 平均視力

第一組進步2.8個字、第二組進步0.2個字

Protocol S的結論是: 第二組視野敏感度更差、更高機率需要玻璃體切除手術、更多黃斑部水腫；兩組在消滅新生血管是一樣的

PROTEUS的研究也有些不足之處

例如 再治療的條件(retreatment criteria): at the investigators’ discretion 沒有明確

還有 PROTEUS的再治療是 雷射+樂舒晴，但是台灣現況大多是PRP要打就會打三次，也不太會多打

再者，PROTEUS使用針數少，也可能反應在單獨雷射 vs 雷射+樂舒晴 結果視力都退步

所以，PROTEUS的結論可能不容易直接套用在台灣的病人

對於台灣的病人來說，可能Protocol S的結論更為直接且相關

在總體的 增值性糖尿病視網膜病變，追蹤兩年下，Lucentis*6+defer PRP 可以讓視力進步的(2.8個字)、而且比Prompt PRP+Lucentis 多(0.2個字)