[視網膜] 多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變

多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變，又可翻譯作息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)，是一種濕性黃斑部病變，會反覆造成黃斑部的出血或是滲出液；確診大多需要使用吲哚（靛/碘）氰綠(ICG)。
和一般的濕性老年性黃斑部病變(wetAMD)相比，PCV有較少drusen(隱結/玻璃膜疣)、色素變性、萎縮；故近來也有學者將PCV歸因於厚的脈絡膜(pachychoroid)。

(1982年定義PCV的Yannuzi醫師)

(from:https://vrmny.com/physicians/lawrence-a-yannuzzi-md/ )

亞洲與歐洲流行病學

亞洲缺乏大型關於PCV的普查，北京的研究推估大約有0.3%的總人口罹患PCV。
在臨床的分類研究中，亞洲人的wetAMD約有20-60%是PCV，相對上在歐洲只有8-13%的wetAMD是PCV。亞洲以男性較多、歐洲以女性較多。
一般好發年齡是60-72歲，但發生年齡從20-80歲都有醫師報告。(Surv Ophthalmol. 2010;55:501–15.)

PCV危險因子

PCV與wetAMD有一些類似的危險因子: 抽菸、高BMI、血中發炎指標、一些跟補體/酯質/發炎有關的基因

診斷條件

Japanese Study Group Guidelines (日本)

確定PCV:
眼底鏡可見橘紅色突起 或 吲哚氰綠造影(ICGA)可見瘜肉狀病灶

可能PCV:
吲哚氰綠造影(ICGA)可見異常血管分枝(BVN) 或 反覆出血/漿液性 色素細胞層剝離
且
無 眼底鏡可見橘紅色突起 或 吲哚氰綠造影(ICGA)可見瘜肉狀病灶

EVEREST criteria 

在六分鐘前在吲哚氰綠造影(ICGA) 局部的高顯影 且合併以下其一:
-異常血管分枝(BVN)
-脈動性(Pulsatility)
-立體的結節外觀(Nodular appearance)
-低顯影的光暈(Hypofluorescent halo)
-彩色眼底攝影可見橘色視網膜下結節(Orange subretinal nodule)
-大量黃斑下出血(Massive submacular hemorrhage)

兇手圖

想要的話去找吧 我把我所有的寶藏都放在哪理了 在偉大的航道

(from:https://bjo.bmj.com/content/100/11/1489 )

(from:https://www.aao.org/eyenet/article/update-on-polypoidal-choroidal-vasculopathy )

(from: https://bjo.bmj.com/content/84/5/479)

治療選擇

光凝固治療: 針對黃斑部外、或黃斑小凹
光動力治療: 短期內效果佳、長期預後仍不佳
抗血管新生因子治療:
Lucentis/樂舒晴: (Ophthalmologica 2014;231:94-102)
Eylea/采視明: (Ophthalmology. 2012;119(12):2537-2548, Ophthalmology. 2015;122(9):1866-1872,Am J Ophthalmol.2015;159(5):853-860.e851. )
Avastin/癌思停: (Br J Ophthalmol. 2008;92(1):70-73, Br J Ophthalmol.2008;92(5):661-666, Retina. 2011;31(5):846e856.)
合併注射與光動力治療: EVEREST-I前六個月可能視力進步較多，但無統計意義；EVEREST-II可以在一年時視力進步較多，且可以用到比較少注射；但是這是事後分析，無法從事前就知道病人會在後續追蹤發現是需要較少注射針數的

關鍵的臨床試驗

EVEREST-1比較 樂舒晴vs光動力vs樂舒晴+光動力, 在六個月後瘜肉消除的比例, 光動力vs樂舒晴+光動力可以分別達到71.4%, 77.8%, 而樂舒晴單一治療只有28.6%-但視力進步最多(9.2個字/光動力單一治療僅7.5個字)

EVEREST-II: 樂舒晴單一治療在一年可達進步5.1個字,息肉消失比率34.7%; 51%不在有疾病活性; 第一年內平均打7.3支
PLANET: 采視明單一治療在一年可達進步10.8個字,息肉消失比率38.9%;81.7%不在有活動中的息肉; 第一年內平均打8.1支

DRAGON:24個月內 「每個月施打」vs「依需要施打」;每個月施打平均進步12.7個字、依需要施打進步9.4個字

Fujisan: 一年的研究。試圖回答 一開始就「Lucentis 3+PRN注射+光動力」vs「Lucentis 3+PRN注射+依需要追加光動力」，發現後組17/31不需要追加光動力;且兩組在最後視力和息肉消除率無差異。

PLANET進一步回答了「Eylea 3+Q8」「Eylea 3+rescue PDT」發現僅使用Eylea單一治療就可以讓85%的病患進步，且追加PDT並沒有讓視力進步更多。

目前的建議與考慮方向

初始視力較差的族群+無法定期回診的病患 :注射+光動力
初始視力較差的族群+PDT太貴 or ICG攝影設備不足: 注射
初始視力較佳的族群:注射
脈絡膜較厚: 注射+光動力

終身追蹤是必要的

即便是治療中的族群，18個月內再發機率大於50%；不論再怎麼無症狀都應該安排定期追蹤。有任何症狀的變化也都應該馬上就醫。

健保條文怎麼說

(3)多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)之用藥：(104/5/1、105/11/1、105/12/1、106/12/1)

Ⅰ.限verteporfin、aflibercept及ranibizumab擇一申請。(106/12/1)

Ⅱ.Verteporfin病灶限位於大血管弓內(major vessels archade)。

Ⅲ.Verteporfin每次申請給付1支，每次治療間隔至少3個月，每人每眼給付以3次為上限；aflibercept及ranibizumab第一次申請時以3支為限，每眼給付以7支為限。須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(106/12/1)

Ⅳ.每次申請時需另檢附一個月內有效之ICGA照片、治療紀錄及病歷等資料。

以上文章參考Ophthalmology. 2018 May;125(5):708-724, Indian J Ophthalmol. 2018 Jul;66(7):896-908., Indian J Ophthalmol. 2018 Dec;66(12):1727-1735.Eur J Clin Invest. 2018 Jan;48(1).