[視網膜] 年齡相關性黃斑部退化

老年黃斑部病變，又稱年齡相關性黃斑部退化病變，是感光細胞層-色素細胞層(photoreceptor-RPE)的退化；65歲以上有10%、75歲以上有25%會罹患。會造成病患中央視力的下降。
成因與年齡、代謝、基因、環境因素有關；這些因素共同導致RPE代謝能力下降、lipofucin的累積，同時Bruch's membrane的退化、增厚、鈣化加上脈絡膜血管(choriocapillaris)無法帶走代謝廢物。如果是慢性的退化，沒有明顯出血或是滲液，就是乾性病變。有時，增高的血管新生因子(VEGF)誘導脈絡膜產生不正常的新生血管、即成為所謂的濕性年齡相關性黃斑部退化病變(Wet Age-related macular degeneration, WetAMD). 

乾溼分離?

大約有九成病患初診斷時為乾性病變，但是其中一兩成會再轉變為濕性病變。

乾性治療

最主要還是再防治乾性轉變為濕性，因為濕性是明確可以治療的。病患可以自行用Amsler方格自我檢測。盡量戒菸。第一代AREDS研究顯示每日服用vitamin C (500 mg), vitamin E (400 IU), β-carotene (15 mg), zinc oxide (80 mg), and cupric oxide (2 mg)，可以在高危族群減少嚴重黃斑部退化。(Arch Ophthalmol. 2001 Oct; 119(10):1417-36)
第二代的AREDS將β-carotene(胡蘿蔔素)換成lutein(葉黃素)和zeaxanthin(玉米黃素)、、還有添加不飽和脂肪酸 omega-3 fatty acids (docosahexaenoic acid [DHA] and its precursor eicosapentaenoic acid [EPA])，發現如果是在一般的族群，更改胡蘿蔔素為葉黃素、玉米黃素沒有額外的保護力，但是若是在日常飲食缺乏葉黃素、玉米黃素的族群，則可以發揮保護力。添加不飽和脂肪酸 omega-3 fatty acids沒有額外的保護力。最後，有抽菸的族群使用胡蘿蔔素則會增加肺癌的風險。(JAMA. 2013 May 15; 309(19):2005-15.)

 眼內注射Lampalizumab (anti-factor D Fab)也顯示可以減少萎縮的區域。(Clin Ophthalmol. 2015; 9:1049-56.) 使用降血脂藥物statin也可能可以再高齡族群延緩黃斑部退化發生。(Eye (Lond). 2014 Apr; 28(4):472-80.).幹細胞移植目前也在小範圍的研究中顯示有效。(Lancet. 2015 Feb 7; 385(9967):509-16)

濕性治療

目前無任何治療可以完治或逆轉。雷射光凝固治療僅能治療黃斑邊緣的病灶，光動力治療(PDT)很少單獨使用，早期的抗血管新生因子Macugen (pegaptanib)亦已被更新的針劑取代。

目前有在用的抗血管新生因子治療:
Lucentis/樂舒晴/ranibizumab
Eylea/采視明/aflibercept
Avastin/癌思停/bevacizumab

在人體外的實驗，Eylea對AEGF有最強的親和力，但無大一統的研究比較到底哪個是最好的治療。

不過，可以確知的是Eylea每兩個月施打，就可以達到每個月施打Lucentis/Avastin的效果。最新的ATAIR(牛郎星/牽牛星)公布了有系統的延長治療方案(Treat and Extend)可以找到大約四成病人可以延長到四個月施打。

更可以期待，將要推出的Bellvue/brolucizumab，目前公開的數據已經可以四個月施打-等效於每兩個月施打Eylea。

Pegpleranib/anti-PDGF，一度被認為很有希望，但是目前研究顯示Pegpleranib合併Lucentis治療並沒有額外的好處。(NCT01940900)

經瞳孔加熱治療(transpupillary thermotherapy (TTT))(136 mW/mm)合併樂舒晴Lucentis治療，可以減少Lucentis針數 (mean 8.0 vs 6.3 over 2 years)(Br J Ophthalmol. 2012 May; 96(5):714-8.)

放射治療也可以減少治療針數(Trials. 2016 Nov 24; 17(1):560.)

手術:黃斑下新生血管撕除、黃斑轉移，成果目前皆不理想、副作用多。

最後講一講 最後呢(7-up study)

(https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(13)00331-X/fulltext)

儘管各個臨床試驗在兩年內都取得卓越的治療效果，但是最終還是會走向黃斑部萎縮的結局。

對大多數病人來說，最後還是會面對視力喪失；即使在治療的狀況下，在第四到五年時，還是會回到原本的視力。

我們做個簡單的數學，以現在采視明的單價估算(不計入專案、特殊方案等等)-加上可延伸到三個月一針，四年大約會打七針健保+12針自費，大約就是36萬。

為自己的人生多四到五年的視力，應該對於大多數人來說，還是有幫助的。若是自己有商業保險的給付，那可能持續治療也不見得是太大的壓力。

也許，更值得一提的是，患病眼的另外一眼，因為可以更早發現開始治療，最終仍保持了更好的視力。(Ophthalmology. 2016 Jun;123(6):1269-77)

終於寫完了QQ..........

此文參考: Eye (Lond). 2016 Feb;30(2):270-86, Clin Interv Aging. 2017 Aug 22;12:1313-1330. Clin Ophthalmol. 2014 Aug 30;8:1661-70,Oxid Med Cell Longev. 2018 Feb 1;2018:8374647

附上健保條文

50歲以上血管新生型(濕性)年齡相關性黃斑部退化病變(wAMD)：(101/5/1、105/12/1)

Ⅰ.限ranibizumab及aflibercept擇一申請。

Ⅱ.第一次申請時以3支為限，每眼給付以7支為限，須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(105/12/1)

Ⅲ.若有需要排除多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變（polypoidal choroidal vasculopathy, PCV）之疑慮時，須執行並於申請時檢附ICG (indocyanone green angiography)。

Ⅳ.必須排除下列情況：

i.血管新生型wAMD進展至視網膜下纖維化或advanced geographic atrophy者反應不佳。

ii.經確認為多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變(PCV) (註：aflibercept適用於PCV部分請依5.(3)辦理)。

iii.高度近視，類血管狀破裂症(angioid streaks)，或其他非wAMD所造成視網膜中央窩（fovea）下之脈絡膜新生血管（Choroidal neovascularization；CNV）(101/5/1)。