[視網膜] 糖尿病視網膜病變、黃斑部水腫

糖尿病有長期大幅度的血糖變動 容易造成微血管的損傷、滲漏、閉鎖、發炎
在視網膜上會出現缺血的區域 進而分泌大量的血管內皮新生因子VEGF

血管滲漏與大量的VEGF都會導致黃斑部的水腫、引起視力下降

一旦進入增殖性新生血管時期(proliferative diabetic retinopathy)
也容易產生玻璃體出血、牽引性視網膜剝離、新生血管性青光眼...等等

雷射

全視網膜雷射(Pan-retinal photocoagulation, PRP)

黃斑部雷射(Macular Grid Laser)

微脈衝雷射(Micropulse)

抗血管內皮新生針劑(Anti-VEGF)

以下幾張圖參考自EURETINA

DRCR protocol I 說明:

1.單純抗血管新生因子 作為初始治療 優於 "抗血管新生因子+雷射"

2.起始視力越差進步越多；若是初始視力優於0.4，大約只能進步4-5個字；若是初始視力低於0.4，則可以進步10-17個字。

DRCR protocol T說明

1.在視力優於0.4的族群，使用Eylea/Lucentis/Avastin沒有統計上的差別

2.在視力低於0.4的族群，使用Eylea可以進步更多

RESTORE study

再次確認了平均上來說 單純抗血管內皮新生因子就是最好的治療策略

沒有需要一開始就加上雷射的治療

DRCR protocol T第二年的資料顯示

1.平均上來說 第一年末的治療效果在第二年不會再進步

2.但是也代表第一年末的治療效果在第二年可以維持maintain
3.Eylea/Lucentis/Avastin 在平均上來說 第二年末的治療效果更接近了

RESTORE的第二三年 在三組都開放PRN補打Lucentis 發現

1.即使錯過第一年的治療 補打lucentis都可以讓單純雷射的組別進步

2.最後三組都可以達到近似的黃斑部 "乾度/消腫"

3.補打PRN是個有效的策略，在單純打針、打針+雷射都可以在第二三年維持療效，但是也不會再進步更多了

以樂舒晴(Lucentis)為例

要達到RESTORE的療效 到底要打幾針呢?

我們以單純打針治療來看

第一年:7.4針

第二年:3.9針

第三年:2.9針

所以 除了健保的八針以外 大約自己要再自費 4-6針左右

抗發炎針劑(Ozurdex/0.7mg dexamethasone imlant)

2011年Boyer等醫師發表了55位病患接受玻璃體切除術的病患。先前已有60.7%病患已經接受過全視網膜雷射、 48.2%已經經過抗血管內皮細胞新生因子治療，都效果不佳。這群人平均62歲、平均患病時間為43個月。平均中央黃斑部厚度為403um、平均視力54.5個字。
之後，這群人接受了抗發炎針劑，術後兩個月平均中央黃斑部厚度減少了156um、平均視力增加6個字、30.4%視力增加10個字以上。術後十二個月中央黃斑部厚度仍比初始狀態少39um、視力增加3個字。(Retina. 2011 May;31(5):915-23)

2018年Pareja-Rio醫師等人發表了84位糖尿病黃斑水腫病患的113隻眼睛，使用Ozurdex的經驗。64.5%眼睛使用一次、26.5%眼睛使用兩次、9%眼睛使用三次。平均術前視力為43.5±20.8個字、黃斑部厚度為462.8±145um；這些眼睛9.8%接受過抗血管內皮新生因子治療、30%接受過視網膜雷射、50.4%接受過抗血管內皮新生因子與雷射合併治療。
  術後三個月平均視力為 53.2±18.1個字、黃斑部厚度為 353.8±141um。統計上有顯著的進步。第十二個月追蹤平均視力為 47.7±18.8個字、黃斑部厚度為413.2±149um。數字上仍然比初始狀態好、部過沒有統計上的意義。 (Int J Ophthalmol. 2018;11(1):77–82. )

2019年Filho醫師等人發表了282位糖尿病黃斑水腫的329隻眼睛，有些已經治療過、有些沒有治療過，平均術前視力為 0.7logMAR/ 50個字/ 0.2，平均術後視力為0.3MAR/70個字/0.5；黃斑部的厚度也從425um降到270um。7.4%的眼睛有眼壓上升10mmHg，4%的眼睛有白內障進展。沒有任何依例眼內感染。(Ophthalmologica. 2019;241(1):9-16)

本文參考: EURETINA (https://www.karger.com/Article/Pdf/458539), Ophthalmologica. 2019;241(1):9-16, Int J Ophthalmol. 2018;11(1):77–82.

最後附上健保條文

糖尿病引起黃斑部水腫 (dia-betic macular edema, DME)之病變：(102/2/1、103/8/1、105/2/1、105/11/1、105/12/1、106/4/1)

Ⅰ.限ranibizumab及aflibercept擇一申請，且未曾申請給付dexamethasone眼後段植入劑者。(106/4/1)

Ⅱ.中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)≧ 300μm。

Ⅲ.近三個月內之糖化血色素(HbA1c)數值低於10%，並於每次申請時檢附近三個月內之檢查結果。

Ⅳ.第一次申請以5支為限，每眼給付以8支為限，須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(105/2/1、105/12/1)

Ⅴ.再次申請時，需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢送使用後有改善證明之相關資料。(105/2/1、105/12/1)

Ⅵ.血管新生型AMD進展至視網膜下纖維化或advanced geographic atrophy者反應不佳或因其他因素(如玻璃體牽引)所造成之黃斑部水腫不得申請使用。